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采靈心理諮商所 預約表單
您好
預約流程如下：
1. 填寫完線上預約表單後，我們會於1-3個工作天內與您聯繫，並為您安排諮商的時間。
2. 填寫完後請加入我們的LINE
，並回傳您的姓名，采靈小幫手將會以采靈官方LINE與您聯繫，確認預約時段。
采靈官方line ID：@cailingpsy
點此連結可直接加入：
https://reurl.cc/WqNak9
您所填寫的個人資料皆為保密，僅供本所留存使用，未經您的同意，我們不會將您的個人資訊透露給他人，請您放心填寫。
若有疑問，可來電詢問：03-4855730 分機11
采靈祝您我都有神采飛揚的心靈
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* Indicates required question
接受諮商者的真實姓名
*
Your answer
生理性別
*
男
女
Other:
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
聯繫電話
*
Your answer
住址
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
家長姓名(若接受諮商者為18歲以下，請留下主要照顧者聯繫方式)
Your answer
與個案的關係
Your answer
家長聯繫電話
Your answer
諮商項目
*
兒童/青少年個別諮商
成人個別諮商
伴侶諮商 (您和伴侶一同進行諮商)
家庭諮商 (您和家庭成員一同進行諮商)
Required
欲探討的議題（可複選）
*
自我探索
人際關係
情感困擾
伴侶關係
手足議題
親子關係
生涯探索
情緒精神
生活適應
身心症狀
學業適應
性別議題
壓力調適
Other:
Required
是否指定心理師？
如不須指定心理師，將由采靈心理諮商所為您安排合適的心理師。
*
否
鄭忠豪 諮商心理師
吳曉君 諮商心理師
胡禎玲 諮商心理師
張育萍 諮商心理師
陳曉蕾 諮商心理師
葉子亘 諮商心理師
黃貴貞 諮商心理師
潘玉蠶 諮商心理師
張至豪 諮商心理師
李維儀 諮商心理師
張若喬 諮商心理師
孫令儀 諮商心理師
楊潔妤 諮商心理師
黃筱涵 諮商心理師
鄧心怡 諮商心理師
賴韻宇 諮商心理師
莊雅閔 諮商心理師
江明峰 諮商心理師
楊凱為 臨床心理師
許承傑 臨床心理師
實習心理師
是否為優惠方案身分
*
否
國軍人員
怡仁醫院員工 (怡仁醫院特約)
15-30歲年輕族群心理健康支持方案
桃園市教師支持方案 (提供此方案服務心理師：張育萍、張至豪、楊潔妤、黃筱涵、莊雅閔、葉子亘、吳曉君、許承傑)
產後憂鬱暨婦女諮商方案
特定對象方案
是否有諮商經驗
*
是
否
目前是否正在服用身心藥物
*
是
否
期望進行諮商的時間
*
平日早上
平日下午
平日晚上
假日早上
假日下午
假日晚上
Required
對諮商的期待或特殊需求
Your answer
方便與您聯繫的時段?
*
10:00-12:00
13:00-17:00
18:00-21:00
如何得知采靈
*
親友介紹
facebook
google
演講
機構介紹
Other:
請您加入采靈的line，並回傳您的姓名，小幫手將會盡快回覆您訊息，和您確認預約時段^^
采靈官方line ID：@cailingpsy
點此連結可直接加入：
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