美容皮膚科予約フォーム
下記のフォームに必要事項をご入力ください。

※木曜・日曜・祝日は休診です
※【当日のご予約希望の方】は、ご入力＋ご送信いただいた上で、お電話をいただけますとスムーズです
※当院では、診断に重きを置いており、治療内容によっては当日の治療をお受けいただけないものがございます。ご了承ください。当院一番人気『Drおまかせ美肌カスタマイズ治療』をお受けいただく方は、当日は美肌治療計画のためにしっかりと肌診断、スキンケア診断等を行いますため、初診当日は検査＋診察＋カウンセリングのみで1時間半～2時間ご準備いただいております）
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Email *
【ご確認】このご予約フォームでは、「かゆみ、ただれ、痛み」など保険診療のご予約、「保険のニキビ治療をご希望の方」はご予約をお取りいただくことはできません。よろしいでしょうか。 *
Required
【ご確認】すでにご通院中の患者様のご予約変更は、こちらからは受け付けておりません。よろしいでしょうか。 *
【ご確認】ホクロ単独治療は当院では現在新規ご予約ができかねます。よろしいでしょうか *
【ご確認】ケロイド体質・ご妊娠中・ご妊娠の可能性のある方は、当院では美容治療をお受けいただくことができません。よろしいでしょうか。 *
【ご確認】顔もしくは体に、金属（ボルト、クリップ）・金属プレート・金の糸・ペースメーカー・シリコンが入っている方、リウマチ治療で金製剤を使用している方、 抗凝固薬を使用されている方は、ご提供できる治療に制限がございます。よろしいでしょうか。
 *
【ご確認】当院では、日本語での会話・ご理解が難しい方、通訳同席ご希望の方の診療はお受けしておりません。よろしいでしょうか。（安全な医療提供には、詳細な説明・患者様のご理解が必要と考えており申し訳ございません） *
過去に当院へのご来院はございますか *
お名前 *
漢字でご記入下さい
フリガナ *
当院を知ったきっかけ *
Required
性別 *
※当院は女性の方のみの美容皮膚科です※
大変申し訳ございませんが、当院は女性のお肌専門クリニックの特性上、男性の方の診察は承っておりません。何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。
ご年齢 *
郵便番号 *
ハイフンありでもなしでも構いません　　例：1250062  125-0062どちらも可
ご住所 *
お電話番号 *
ハイフンなしでもありでも構いません　例：090-XXXX-XXXX   090XXXXXXXXどちらも可
ご相談内容 *
以下の内容からお選びください。（現在ご予約の混雑に伴い、ニキビ・ニキビ痕治療、お顔以外のご相談につきましては、新規のご予約を休止しております。ご迷惑をおかけいたしますがよろしくお願いいたします）
【ご確認】当院では、お肌状態を詳細に拝見し、適切なご治療提案のため、当日は診察のみとさせていただき、施術は別日にご予約をいただいております。よろしいでしょうか。
Clear selection
ご希望の診察曜日 *
複数回答可です。（只今土曜日のご予約が定期的にご通院いただいている患者様で満員となりまして、土曜日のご新規様のご予約がおとりいただけなくなっております。土曜ご予約に空きがでた場合、公式LINEにインフォメーションさせていただいております　よろしければLINE登録してお待ちください）
Required
ご希望のお時間帯 *
複数回答可です　曜日ごとにお時間が異なる方は、その他の欄にご記載ください。
Required
第１希望のご受診日 *
MM
/
DD
/
YYYY
第２希望のご受診日
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の連絡方法 *
クリニックから折り返しご連絡をさしあげてもよろしいご連絡先にチェックをお願いいたします。
Required
【キャンセル待ちのご希望について】 *
只今、ご予約混雑のため、万が一キャンセルがでて、早い日程へのご変更が可能な場合、ご連絡を希望される患者様は、以下の「キャンセル待ちに希望」に●をしてください。（キャンセル待ちに関しましては、近い日程が多いため、こちらからのご連絡後48時間以内にお返事を頂けない場合、次の方にご案内させていただく場合がございます。）
※キャンセル待ちご希望の方へ
以下に●をしていただきました曜日とお時間帯にキャンセルがでた場合に順番にご連絡させていただきます。ご連絡をご希望されるお時間帯に●をお願いいたします（複数選択可）
お電話でのご連絡をご希望の方はご希望のお時間帯をご記入ください
ご記入いただきましてありがとうございました。その他、なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
診療日にご予約を確認して、順次お返事させていただいております。木曜・日曜・祝日は休診のため、お問合せいただいたお日にちによって、お返事を数日お待たせする場合がございますのでご了承ください。1週間たっても当院からのメールがない場合、送信がうまくいっていないことも考えられるため、creciaskincareclinicstaff@gmail.comもしくは、03-6662-8236までお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。
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