JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
สั่งซื้อเสื้อวิ่ง "รวมพล คนรักษ์ไต" 7 ก.พ.64
Huaimek minimarathon run4U 1st/2020 (รวมพลคนรักษ์ไต) 7 ก.พ.64 รายได้สมทบทุนสร้างอาคารไตเทียม รพ.ห้วยเม็ก
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
เสื้อวิ่ง "รวมพลคนรักษ์ไต" จำหน่ายในราคาตัวละ 250 บาท
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
เบอร์โทร
*
Your answer
Email address
Your answer
ประเภทการจัดส่ง
*
รับเอง ที่ฝ่ายบริหาร รพ.ห้วยเม็ก
ส่งทางพัสดุ (ค่าจัดส่งตัวแรก 50 บาท , ตัวที่ต่อไปบวกเพิ่มตัวละ 10 บาท)
ที่อยู่ในการจัดส่ง
*
Your answer
วิธีการชำระเงิน
*
ชำระเงินด้วยตนเอง ที่ฝ่ายบริหาร รพ.ห้วยเม็ก
โอนเข้าบัญชี ธนาคารกรุงไทย สาขาหนองกุงศรี เลขที่บัญชี 446-0-61073-6 ชื่อบัญชี "โครงการจัดหารายได้เพื่อสร้างอาคารไตเทียม รพ.ห้วยเม็ก" (โปรดส่งหลักฐานการชำระเงินภายใน 72 ชม.)
แจ้งโอนเงินผ่านเพจชมรมรักห้วยเม็ก รักษ์สุขภาพ
โปรดระบุ 1.ขนาด 2.สี 3.จำนวนที่ต้องการ
*
Your answer
สีน้ำเงิน
สีชมพู
สีส้ม
สีส้ม
สีชมพู
สีน้ำเงิน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
