JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
疑似発達障害ケア講座中級第2期お申込みフォーム
この度はご参加大変ありがとうございます！
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お電話番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご所属
*
Your answer
お役職やご職名
*
Your answer
＜個人正会員として登録＞ただいま、入会金 3,000円 年会費 10,000円が無料！
（本会の事業と関連性を有する分野において十分な実績を有すると認められ、本会の事業活 動に参画する意思を持つ学識経験者等の個人。）
*
正会員です
個人正会員に入会し受講します。
今回は、入会せず非会員で受講します。
今回初めてご入会される方のみご回答お願いします。
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
入会申込書の個人情報は当会の目的以外に使用しません。
※年会費は本会の活動の経費にさせていただきます。
※毎年4月1日から翌年3月31日までが年会費の有効期間です(年度前半の4~9月末までの入会の場合は全額、年 度後半の10~3月末の入会の場合は半額です。)。ご入力ありがとうございました。
講座へのご期待
*
Your answer
オンライン受講可能でしょうか
頭のタッチセラピーとビジョン基礎は、オンライン必須（アーカイブ視聴の場合レポート提出）です。
*
オンライン視聴
録画視聴
オンラインと録画視聴
8/6（日）①②頭のタッチセラピー、③④概論「脳と反射」
8/27（日）⑤⑥栄養基礎、⑦⑧ビジョン基礎
9/17（日）①②心理基礎
オンライン視聴
録画視聴
オンラインと録画視聴
8/6（日）①②頭のタッチセラピー、③④概論「脳と反射」
8/27（日）⑤⑥栄養基礎、⑦⑧ビジョン基礎
9/17（日）①②心理基礎
この講座を知るきっかけについて
*
知人の紹介
Facebook
初級講座
その他
その他、何かご不明な点や確認点がございましたら、ご入力お願いします。
Your answer
お申し込みありがとうございました。お会いできることを楽しみにしております。心より感謝を込めて。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
