例）長田 聖良（Seira Osada)

参加者が大人の方の場合は記入不要です。

現在、バレエ以外で定期的に行なっているダンスやスポーツ（部活動含む）を練習頻度も合わせてご記入ください。体育の授業は含みませんので、特にない場合は「なし」と記入してください。

現在ケガをしている方、持病のある方および痛みや気になる症状のある方は、医師による診断を受けたかどうか（診断名があるか）、ケガの状態（痛い動きや姿勢、状況など）をできる限り詳しく教えてください。特にない方は「なし」とご記入ください。

未成年の方は保護者と一緒にご確認くださいますようお願いいたします。