発熱外来問診票
新型コロナウイルス感染が疑われる方は以下の項目の記載をお願いいたします。
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お名前（受診される方） *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
　(記入例 2021/04/01 )
年齢　 *
＊ 0歳は月齢をご記入ください
お名前（保護者の方）
＊受診される方が未成年者の場合はご記入ください
郵便番号　　（記入例 674-0059） *
ご住所 *
電話番号 *
1.　現在、38℃以上の発熱はありますか？ *
2．発熱以外の症状はありますか？ *
Required
3．症状はいつからありますか？ *
　(記入例 2021/04/01 )
4．新型コロナウイルス陽性者との接触はありましたか？ *
　☆質問4で「はい」とお答えの方
　陽性者との接触の詳細をご記入ください。
　　　 （どなたと、いつ、どこで、など）
5．今回、新型コロナウイルス検査をしましたか？ *
　☆質問5で「はい」とお答えの方
　いつ検査を受けましたか？
　　　(記入例 2021/04/01 )
　☆質問5で「はい」とお答えの方
　検査結果をお知らせください。
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6．新型コロナウイルスのワクチン接種をしましたか？ *
　☆質問6で「はい」とお答えの方
　いつワクチンを接種しましたか？
　　＊わかる範囲でご記入ください　(記入例：1回目 2021/04/01, 2回目..., 3回目...)
6．重症化リスク因子となる疾患はありますか？ *
Required
7．ご来院になるお車の車種や色、ナンバーをお知らせください。
　＊差し支えない範囲でご記入ください。
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