JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
البحث الاجتماعي (الجهات المتعاونة)
جمعية عازم للإعاقة الحركية
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
اسم الجهة:
*
Your answer
الاسم الرباعي
*
Your answer
رقم الهوية
*
Your answer
العمر
*
Your answer
المدينة
*
Your answer
الجوال
*
Your answer
نوع الجهاز الذي يحتاجه
*
Choose
كرسي عادي
كرسي كهربائي
كرسي رياضي
كرسي مواصفات خاصة
سرير كهربائي
منزلق متحرك
كرسي شديد اعاقة
جهاز قيادة سيارة
أخرى
جهاز آخر
Choose
كرسي حمام كفرات كبيرة
مروش كرسي
مروش سرير
أخرى
مقاس الجهاز
*
Choose
10
12
14
16
18
20
22
24
اذا كان اخرى اذكر نوع الجهاز
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
