Consent form for minors undergoing COVID-19 testing / Formulario de consentimiento para menores sometidos apruebas de COVID-19

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You are asked to please provide consent for your child’s participation in the District’s COVID-19 testing program. With your consent, the District and its partners will collect a sample from your student and test it for the presence of SARS-CoV-2. / Se le pide que por favor de su consentimiento para la participación de su hijo en el programa de pruebas de COVID 19 del distrito. Con su consentimiento, el Distrito y sus socios recolectaran una muestra de saliva de su estudiante y la analizaran para detector la presencia de SARS- COV-2.

For healthy students, this is a saliva-based test that will occur once or twice a week during the 2022-23 school year. Read more about the test on the District's website under the heading COVID-19 Testing. / ___________, esto ocurrirá una a dos veces por semana durante el año escolar 2022-23. Lea más sobre la prueba en el sitio web del Distrito bajo el titulo Pruebas de COVID-19.

For students in the Test-to-Stay program, this is a nasal swab test that will occur up to every other day. Read more about it on the District's website under the heading Test-to-Stay. / __________________________. Lea más sobre la prueba en el sitio web del Distrito bajo el titulo _____________.

You can revoke your consent at any time by writing to the school's principal or health office. / Puede renunciar su consentimiento en cualquier momento escribiendo al director de la escuela o a la oficina de salud.

School Location / Escuela La Ubicación *

Blackhawk Middle School/ Escuela Intermedia Blackhawk

Tioga School / Escuela Tioga

WA Johnson School / Escuela Johnson

Required

Grade Level / Grado *

Student ID Number / Numero de Identificación del Estudiante

Student Name / Nombre de Estudiante *

Authorization / Autorización *

I authorize the District to administer the COVID tests to my child in accordance with the terms listed above and to share with the processing agency my child’s name and other school records as needed to report results to the District. / Autorizo al Distrito a administrar el examen de SHIELD Illinois Rapid rtPCR a mi hijo de acuerdo con los términos mencionados anteriormente y a compartir con la agencia procesadora el nombre de mi hijo y otros registros escolares según sea necesario para reportar los resultados al Distrito.

Required

Parent/ Guardian Name / Nombre del padre / guardián *

Parent/Guardian Email / Correo electrónico del padre / guardián

Parent/Guardian Phone / Numero de teléfono del padre / guardián

Date Fecha *

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