JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
鍼施術の臨床試験
応募から臨床試験参加までの流れをお読みいただき、アンケート回答へお進みください。
※アンケートは5分程度で回答いただけるものとなります。
※条件に合致した方にのみ、事務局よりお電話にて詳細確認のご連絡をいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
あなたと臨床試験参加を希望される方のご関係を教えてください。
*
本人
家族
Other:
本件に関するご連絡をする際のご連絡先(電話番号)をお知らせください。
*
Your answer
【この質問以降は、臨床試験参加を希望される本人についてお答えください】臨床試験参加を希望される本人のお名前をお知らせください。
*
Your answer
現在の年齢を教えてください。
*
Your answer
あなたの病名を教えてください。※複数経験されている場合は、直近のものをお知らせください。
*
脳梗塞(アテローム脳血栓症)
脳梗塞(心原性脳塞栓症)
脳梗塞(ラクナ梗塞)
脳梗塞(それ以外・詳細はわからない)
脳出血(被殻出血)
脳出血(視床出血)
脳出血(小脳出血)
脳出血(それ以外・詳細はわからない)
くも膜下出血
わからない
2つ前の質問でお答えになった病気の発症日、もしくは入院日を教えてください。※複数経験されている場合は、直近のものをお知らせください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
脳卒中の後遺症で、どこに麻痺があるか教えてください。
*
右半身に麻痺がある
左半身に麻痺がある
左右半身ともに麻痺がある
麻痺はない
麻痺した足に痺れ(しびれ)感はありますか。
*
痺れはない
痺れがある
麻痺はない
麻痺した足の感じが鈍い、もしくは全く感じないなど感覚の異常があるか教えてください。
*
足の感覚の異常はない
足の感覚の異常がある
麻痺はない
外出時の歩行の状態として最も近いものをお選びください。
*
杖・装具などを使用せず、1人で歩いて外出する
杖・装具などを使用して、1人で歩いて外出する
外出時の歩行は家族の助け【見守り】が必要である
外出時の歩行は家族の助け【手を握る】が必要である
外出時の歩行は家族の助け【体を支える】が必要である
外出時の歩行は家族の助け【上記以外】が必要である
外出時の歩行は家族の助けがあってもできない
これまで鍼治療を受けたことがあるか教えてください。
*
ある
ない
現在、脳卒中に対する鍼治療を受けているか教えてください。
*
受けている
受けていない
本臨床試験と同時期に、脳卒中に対する鍼治療を受ける予定があるか教えてください。
*
受ける予定がある
受ける予定はない
本臨床試験を受けるご本人が、口頭での身体の状態の質問や鍼治療の説明を理解し、口頭で返答できるか教えてください。
*
口頭で返答できる
口頭で返答できるのに、周りから返答できていないと指摘されたことがある
口頭で返答できるつもりだが、返答内容が妥当か不安を感じることがある
口頭で返答できない
本臨床試験を受けるご本人が、書面での身体の状態の質問や鍼治療の説明を理解し、字を書いて返答できるか教えてください。
*
字を書いて返答できる
字を書いて返答できるのに、周りから返答できていないと指摘されたことがある
字を書いて返答できるつもりだが、返答内容が妥当か不安を感じることがある
字を書いて返答できない
本臨床試験を受けるご本人が、口頭や身振りでの指示に従って、麻痺のない半身を動かせるか教えてください。
*
麻痺のない半身を動かせる
麻痺のない半身を動かせるが、周りから動けていないと指摘されたことがある
麻痺のない半身なのに、うまく動かせないと感じることがある
麻痺のない半身なのに、思い通りに動かせない
足のことで、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。
*
麻痺した足で骨折したことがある
麻痺した足に人工関節の手術をしたことがある
麻痺した足に義足を履いている
麻痺のない足にも糖尿病などによる足の痺れがある
上記にあてはまるものはない
Required
医師からの診断で、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。
*
失語症と医師から診断を受けたことがある
失行症と医師から診断を受けたことがある
認知症と医師から診断を受けたことがある
何らかの病気のため、1人で外出してはいけないと言われている
緊急時に内服するよう言われた薬、常に携帯している
特定の症状があれば、必ず救急車で主治医のいる病院に来るよう言われている
上記にあてはまるものはない
Required
今後のご予定で、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。
*
ボツリヌス毒素療法(ボトックスⓇ治療)を受ける予定がある
再生医療を受ける予定がある
麻痺した足に良いとされる、他の臨床試験・治験に参加する予定がある
上記にあてはまるものはない
Required
今後の定期的な情報提供、鍼灸施術などに関するご案内に同意する
同意する
Clear selection
個人情報取り扱いについて
本研究に関係する各所への共有は前提となりますことをご了承ください。また、リンクをご確認ください。フォームの送信ボタンを押した時点で、同意されたものといたします。
https://ys-j.co.jp/privacyporicy.html
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms