鍼施術の臨床試験
応募から臨床試験参加までの流れをお読みいただき、アンケート回答へお進みください。
※アンケートは5分程度で回答いただけるものとなります。
※条件に合致した方にのみ、事務局よりお電話にて詳細確認のご連絡をいたします。
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あなたと臨床試験参加を希望される方のご関係を教えてください。 *
本件に関するご連絡をする際のご連絡先(電話番号)をお知らせください。 *
【この質問以降は、臨床試験参加を希望される本人についてお答えください】臨床試験参加を希望される本人のお名前をお知らせください。 *
現在の年齢を教えてください。 *
あなたの病名を教えてください。※複数経験されている場合は、直近のものをお知らせください。 *
2つ前の質問でお答えになった病気の発症日、もしくは入院日を教えてください。※複数経験されている場合は、直近のものをお知らせください。 *
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脳卒中の後遺症で、どこに麻痺があるか教えてください。 *
麻痺した足に痺れ(しびれ)感はありますか。 *
麻痺した足の感じが鈍い、もしくは全く感じないなど感覚の異常があるか教えてください。 *
外出時の歩行の状態として最も近いものをお選びください。 *
これまで鍼治療を受けたことがあるか教えてください。 *
現在、脳卒中に対する鍼治療を受けているか教えてください。 *
本臨床試験と同時期に、脳卒中に対する鍼治療を受ける予定があるか教えてください。 *
本臨床試験を受けるご本人が、口頭での身体の状態の質問や鍼治療の説明を理解し、口頭で返答できるか教えてください。 *
本臨床試験を受けるご本人が、書面での身体の状態の質問や鍼治療の説明を理解し、字を書いて返答できるか教えてください。 *
本臨床試験を受けるご本人が、口頭や身振りでの指示に従って、麻痺のない半身を動かせるか教えてください。 *
足のことで、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。 *
Required
医師からの診断で、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。 *
Required
今後のご予定で、あてはまる項目のすべてにチェックをつけてください。 *
Required
今後の定期的な情報提供、鍼灸施術などに関するご案内に同意する
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本研究に関係する各所への共有は前提となりますことをご了承ください。また、リンクをご確認ください。フォームの送信ボタンを押した時点で、同意されたものといたします。
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