Практичний онлайн семінар "Алергічний риніт: фармацевтична опіка"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Будь ласка, заповніть анкету учасника, це допоможе нам врахувати специфіку аудиторії при проведенні семінару

Email *

Реквізити для донатів

Програма вебінару

Вкажіть Ваше прізвище, ім'я, по-батькові. Приклад: Іваненко Василь Тарасович (ПІБ, вказані в анкеті, будуть використані для друку сертифікату, тож прохання уважно вносити дані!) *

Вкажіть Вашу стать *

чоловік

жінка

Вкажіть Ваш вік *

до 25 р.

26-35 років

36-50 років

понад 50 років

Вкажіть рід вашої діяльності *

працівник аптечного закладу

науково-педагогічний працівник

працівник виробничого підприємства

приватний підприємець

працівник науково-дослідної, вимірювальної чи випробувальної лабораторії

медичний працівник

Other:

У якому регіоні Ви зараз мешкаєте? *

Івано-Франківська область

Вінницька область

Волинська область

Дніпропетровська область

Донецька область (підконтрольна частина)

Житомирська область

Закарпатська область

Запорізька область

Кіровоградська область

Київська область

Луганська область (підконтрольна частина)

Львівська область

Миколаївська область

Одеська область

Полтавська область

Рівненська область

Сумська область

Тернопільська область

Харківська область

Херсонська область

Хмельницька область

Черкаська область

Чернівецька область

Чернігівська область

Наразі знаходжусь за кордоном

Якщо наступний семінар буде на платній основі, яку суму Ви готові заплатити за участь?

до 100 грн

до 500 грн

до 1500 грн

понад 1500 грн

Clear selection

Які питання до спікерів вебінару за анонсованою темою для Вас були б цікавими?

Даю згоду на обробку персональних даних *

так

Дякуємо за вашу відповідь!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms