現場修復瑜珈報名表

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現場修復瑜珈報名表

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出生年月日(西元/月/日): *

身高/體重: *

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職業類別:(請簡述型態,久站或坐,高壓):

住址(居住區域):

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健康評估:(複選)

經常性頭暈或頭痛

經痛/亂/經前症候群

腹瀉或消化不良/漲氣問題

糖尿病

胃痛/胃酸過多/胃脹氣/胃潰瘍/胃食道逆流

肝功能

便祕(1~2天排便一次)

便祕(3~4天排便一次)

便祕(5天以上排便一次)

常感冒

皮膚過敏

尿酸過高或痛風

心臟病

腎功能

鼻子過敏/慢性支氣管/氣喘

失眠/不好入睡/睡眠品質不好

血壓高/低

體力不足

身心症

貧血

關節炎

高膽固醇

腰痠背痛

運動傷害

痔瘡

癌症

過重/過輕

肩頸僵硬

物理性傷害(意外/車禍)

服用藥物 (請在其它選項寫出何種藥物)

動過手術(請在其它選項寫出何種手術)

Other:

想改善的症狀(若有醫院診斷病名請寫病名)

最高學歷:(博/碩/大學/高中職/...)

婚姻

已婚

未婚

有小孩

沒有

Other:

平時每周運動幾小時?以前是否有接觸過瑜珈呢?

睡眠品質

好入睡:

不好入睡:

半夜會上廁所:

中途會醒來

Other:

日總飲水量

(開水,湯,飲料加起來的總量，若是茶或咖啡請另寫出):

每天蔬菜量(以自己拳頭計算為一份)

就是討厭蔬菜，所以幾乎都不吃

1份

2份

3份以上

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你的移動教室簡單瑜珈

祝福你身體安康簡單。

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