化学物質過敏症簡易チェックリスト

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化学物質過敏症簡易チェックリスト

このテストはあくまで暫定的なものです。最終的な判断は専門医の診察を受けてください。テスト前に簡単なアンケートにご協力ください、その後簡易チェックリストが始まります。送信ボタンを押すと詳細な結果説明があります。

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質問１　浴びると体調が悪くなるものがありますか？該当するもの全てにチェックをしてください

1 香料香付洗剤、香付柔軟剤、芳香剤、香水

2 ガソリン臭

３ペンキ臭、シンナー臭

４殺虫剤、除草剤、農薬

５化粧品の匂い、マニュキュア、除光液、ヘアスプレー

6 消臭剤、漂白剤、床ワックス

７タバコ臭

８コールタール、アスファルト臭（特に雨の日）

９新車の匂い、新築の匂い、新しい家具、

10車の排気ガス

11印刷物、新聞、インク本など

質問2 先ほどの質問であった化学物質を浴びるとどのような症状が出ますか？

１頭痛、頭の圧迫感、頭に何かいっぱいに詰まったような感じ、頭にもやがかかった感じ

２集中力、記憶力、考えられない、頭が回らない、決断できない、無気力、思考力の低下

３目の刺激、目の痛み、目の粘膜がただれる、咽頭痛、喉がカラカラしている、風邪にかかりやすい

４咳が出る、咳が止まらない、息苦しい、痰、鼻水が出る

５動悸、ドキドキする、脈が飛ぶ（不整脈）

６お腹が痛くなる、胃けいれん、胃がはる、吐き気、下痢、便秘になる

７外性器の粘膜がただれる、痛む、トイレが近くなる、尿失禁、排尿困難、（女性は生理不順、不快感など）

８発疹、蕁麻疹、アトピー、皮膚が乾燥する

９筋肉のこわばり、脱力、けいれん、力が抜ける、筋肉、関節の痛みだるい、倦怠感

１０めまい、立ちくらみなど、手足のしびれ、フラフラする、目のピントが合わない

１１緊張しすぎる、上がりやすい、うつ、不眠

質問3 上記の質問について *

質問１,２ともにチェックが一つ以上ついた

質問1,２とも、該当するものがなかった

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