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2022生態資訊營隊初階班學員報到資料
請學員務必詳實填寫，請注意部分欄位需必填才能完成表單。
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男
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年級
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四年級
五年級
六年級
生日(格式為民國年.月.日，例如：96.02.03)
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身分證字號(資料皆為辦理營隊戶外教學保險使用)
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家裡聯絡電話
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第一緊急聯絡人姓名(須為監護人，因為有校外教學保險資料需建立，並請在姓名後括號請填寫與學員之親屬關係，如李生之母親)
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Your answer
第一緊急聯絡人手機號碼
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Your answer
第一聯絡人生日(格式為民國年.月.日，例如：96.02.03)，(2021年後未成年之旅平險保險需有一位監護人之基本身分資料)
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第一緊急聯絡人之身分證號碼(2020年後未成年之旅平險保險需有一位監護人之基本身分資料)
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第二緊急聯絡人(括號請填寫與學員之親屬關係)
Your answer
第二緊急聯絡人手機號碼
Your answer
可接收營隊訊息的email(家長或學員本人)
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特殊需求(例如健康狀況或其他需要老師注意的事項)
Your answer
學員本人是否就讀資優班或其他特殊班？
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家長是否參加2/19(六)0900-1030的營隊親師課程說明會
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不參加
1人參加
2人參加
3人參加
Other:
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