Formulario de inscripción Provida 2024 - Municipalidad de Realico
CONSTRUYENDO PUENTES

✅Ayelen 2 y 3 años
✅Escuela de Verano 4 a 14 años
✅Eliminación de barreras 
✅Cumelen +60 años
✅Línea Joven de 15 a 18 años 

Inscripciones en Terminal de Ómnibus, Centro Cultural y de Convenciones y Cumelen B° Norte. 
🗓 Miércoles, jueves y viernes de 9 a 12hs
!Recordá llevar DNI!

Comienza el 8 de enero
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NOMBRE Y APELLIDO *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
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DD
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YYYY
EDAD *
DNI *
DIRECCIÓN *
ADULTO RESPONSABLE: Nombre y Apellido (Obligatorio para menores de 18 años)
TELEFONO DE CONTACTO ACTUALIZADO (sin 0 ni 15) *
ES CELÍACO *
ENFERMEDAD O PATOLOGÍA *
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO *
MAXIMO NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS *
ES ALÉRGICO *
EN CASO DE SERLO, DESCRIBA A QUE
AUTORIZO EL USO DE IMAGEN DE MI HIJO/A EN PUBLICACIONES OFICIALES DE LA MUNICIPALIDAD DE REALICO PARA LA DIFUSIÓN DE LA COLONIA DE VACACIONES *
¿REALIZA ALGUNA OTRA ACTIVIDAD RECREATIVA, DEPORTIVA O CULTURAL? En caso de hacer, comente cual y en que lugar. Sino coloque "NO" *
SITUACIÓN CONYUGAL de quien asiste a PROVIDA 2024
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TIENE HIJOS
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EN CASO DE TENERLOS, ¿CUANTOS?
TIENE OBRA SOCIAL *
EN CASO DE QUE SÍ, ESPECIFIQUE CUAL
SIENDO EL ADULTO RESPONSABLE QUE FIGURA EN LA ACTUAL PLANILLA DE INSCRIPCIÓN, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA ES FIDEDIGNA Y ME COMPROMETO A FIRMAR LA AUTORIZACIÓN CORRESPONDIENTE EN LOS LUGARES INDICADOS. *
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