Formulir Akta Kematian
Form ini digunakan untuk memudahkan warga dalam penulisan form akta kematian
Pengurusan Akta Kematian bisa melalui Desa dengan nama program "Desaku Tuntas"

Adapaun persyaratan Akta Kematian :
1.  KTP Asli yang meniggal (dibawa ke Kantor Desa untuk discan)
2. KTP Asli pelapor (dibawa ke Kantor Desa untuk discan)
3. KK Asli yang meninggal (dibawa ke Kantor Desa untuk discan)
4. KK Asli Pelapor jika pelapor tidak dalam 1 KK (dibawa ke Kantor Desa untuk discan)
5. Mengisi Form di bawah ini
6. Sebelum ke Kantor Desa bisa meminta SPTJM Kematian dan sekaligus stempel RT dan RW kemudian membawa kelengkapan syarat di atas, pelapor harus sesuai dengan yang diketikkan di form input akta kematian, form SPTJM Kematian bisa download disini (<-- klik link untuk download)
7. Harap mengisi dengan BENAR dengan huruf KAPITAL, dan jika sudah selesai bisa konfirmasi ke nomor pelayanan dengan menyertakan nama pelapor, link WA ada di bawah sebelum kirim
Sign in to Google to save your progress. Learn more
JENIS PELAYANAN *
Required
DATA PELAPOR
Pelapor wajib dari keluarga yang masih 1 KK dan sudah berusia 17 th ke atas dan memiliki KTP, jika sudah tidak ada maka anak kandungnya dengan melampirkan KTP dan KK pelapor, jika tidak memilik anak/saudara kandung maka pelapor dapat digantikan oleh Bapak RT domisili yang meninggal
NIK Pelapor *
Nama Pelapor *
No KK  Pelapor *
Jenis Kelamin Pelapor *
Tempat Lahir  Pelapor
Tanggal Lahir  Pelapor *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan  Pelapor *
Alamat  Pelapor *
Domisili RT  Pelapor *
Domisili RW  Pelapor *
DATA SAKSI
Saksi adalah orang yang berada di luar KK yang meninggal (bisa tetangga atau saudara yang meninggal)
Saksi 1
NIK  Saksi 1 *
Nama  Saksi 1 *
No KK  Saksi 1 *
Kewarganegaraan *
Saksi 2
NIK  Saksi 2 *
Nama  Saksi 2 *
No KK  Saksi 2 *
Kewarganegaraan *
DATA ORANG TUA
Jika Orang Tua sudah meninggal cukup ditulis namanya saja dan dibelakangnya diberi tambahan ALM/ALM contoh AAA ALM (untuk laki-laki) dan AAA ALMH (untuk perempuan)
Data Bapak
NIK Bapak
Nama Bapak *
Tempat Lahir  Bapak
Tanggal Lahir  Bapak
MM
/
DD
/
YYYY
Kewarganegaraan
Clear selection
Data Ibu
NIK Ibu
Nama Ibu *
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Kewarganegaraan
Clear selection
DATA YANG MENINGGAL
NIK yang Meninggal *
No KK yang Meninggal *
Nama yang Meninggal *
Tempat Lahir yang Meninggal *
Tanggal Lahir yang Meninggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kematian yang Meninggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Kematian yang Meninggal *
Time
:
Yang Meninggal Anak keberapa ? *
Tempat Kematian *
Sebab Kematian *
Yang Menerangkan *
Status Hubungan Pelapor dengan yang Meninggal *
Alamat yang Meninggal *
Domisili RT  yang Meninggal *
Domisili RW  yang Meninggal *
Sebelum menekan tombol Kirim mohon kirim wa ke CP Pelayanan Akta Kematian  ( <-- klik link)

dengan format namapelapor_aktakematian contoh : ahmad_akta kematian
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms