Formulario Covid 19 El Golazo Fútbol 5 y 6

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Nombre y Apellido *

Correo Electrónico *

Tipo de documento *

Cédula

Tarjeta de Indentidad

Pasaporte

Número de documento *

Fecha de alquiler de su cancha *

YYYY

Número de cancha que alquilo *

Cancha 1

Cancha 2

Cancha 3

Horario de alquiler *

7:00 a 8:00 a.m.

8:00 a 9:00 a.m.

9:00 a 10:00

10:00 a 11:00 a.m.

11:00 a 12:00 p.m

12:00 a 1:00 p.m

1:00 a 2:00 p.m

2:00 a 3:00 p.m

3:00 a 4:00 p.m

4:00 a 5:00 p.m

5:00 a 6:00 p.m

6:00 a 7:00 p.m

7:00 a 8:00 p.m

8:00 a 9:00 p.m

9:00 a 10:00 p.m

10:00 a 11:00 p.m

Acepta responder esta encuesta con responsabilidad y honestidad por el bien de todos las personas que acuden a L GOLZAO Fútbol 5 y 6 *

Selecciona los síntomas que presenta el deportista: * *

Fiebre

Dolor de garganta

Congestión

Tos.

Fatiga o decaimiento.

Escalofrió.

Dolor de Múscular.

Dificultad Respiratoria.

Vomito.

Diarrea.

Ninguna de la Anteriores

Required

¿Ha tenido contacto estrecho con alguna persona o familiar que haya sido declarado como positivo o sospechoso de COVID 19 durante las ultima 48 horas? Entiéndase como contacto estrecho, como contacto sin protección a menos de dos metros de distancia durante mínimo 15 minutos. * *

Required

Esta de acuerdo en respetar las norma de bioseguridad aplicadas dentro de EL GOLAZO Fútbol 5 y 6 *

Required

Bajo su responsabilidad Acepta JUGAR en horarios de alquiler en las canchas GOLAZO Fútbol 5 y 6 *

Required

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