KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PELAYANAN RS KOTA SALATIGA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nama *

Jenis Kelamin *

Laki - laki

Perempuan

Usia (Tahun) *

Pendidikan *

SMP

SMA / SMK

DIPLOMA (D-1, D-2, D-3)

SARJANA (S1)

PASCA SARJANA (S2, S3)

Pekerjaan *

PNS / TNI / POLRI

PEGAWAI SWASTA

WIRASWASTA / USAHAWAN

PELAJAR / MAHASISWA

Lainnya

Jenis Pelayanan yang anda peroleh *

No Telp / HP *

Bagaimana pendapat Saudara tentang tingkat kesulitan untuk memenuhi persyaratan dalam memperoleh layanan kami?

Sangat Sulit

Sulit

Mudah

Sangat Mudah

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan kami?

Tidak Mudah

Kurang Mudah

Mudah

Sangat Mudah

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

Tidak Cepat

Kurang Cepat

Cepat

Sangat Cepat

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

Tidak Mahal

Mahal

Murah

Gratis

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk layanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?

Tidak Sesuai

Kurang Sesuai

Sesuai

Sangat Sesuai

Clear selection

Bagaimana Pendapat Saudara tentang tingkat keterampilan petugas kami dalam memberikan layanan?

Tidak Terampil

Kurang Terampil

Terampil

Sangat Terampil

Clear selection

Bagaimana Pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas layanan kami?

Tidak Disiplin

Kurang Disiplin

Disiplin

Sangat Disiplin

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan dan kebersihan ruang pelayanan dan ruang tunggu layanan kami?

Tidak Nyaman dan Tidak Bersih

Kurang Nyaman dan Kurang Bersih

Nyaman namun Kurang Bersih

Nyaman dan Bersih

Other:

Clear selection

Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan sarana/media pengaduan layanan kami?

Tidak Ada Media Pengaduan

Kurang Lengkap

Lengkap

Sangat Lengkap

Clear selection

Saran

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms