DECLARACIÓN JURADA DE INGRESO A LA RIOJA
El formulario es obligatorio para las personas que INGRESAN al territorio de la provincia de La Rioja.
Los datos consignados en este formulario tienen carácter de Declaración Jurada, por lo que la falsedad u omisión de datos puede ser penado por la Ley.
Una vez que llene todos los campo y oprima enviar recibirá un e-Mail confirmando los datos que usted ingreso y que será su comprobante y que deberá ser exhibido como documentación obligatoria para poder ingresar a la provincia de La Rioja.
INGRESO DESDE EL EXTRANJERO: Se requerirá resultado de TEST PCR NEGATIVO y aislamiento obligatorio preventivo por 7 días a cargo de la persona, en el lugar a designar por el Gobierno Provincial.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
APELLIDO/S Y NOMBRE/S *
DOCUMENTO O PASAPORTE *
Por favor ingrese sin puntos ni espacios
TELÉFONO *
Escriba el número con el código de área, sin puntos ni espacios
LUGARES DONDE ESTUVO LOS ULTIMOS 15 DÍAS *
¿De dónde viene? ¿Dónde estuvo los últimos 15 días?
MOTIVO DEL VIAJE *
DETALLE TODO LO REFERIDO Y EN CASO DE ATENCION DE PERSONAS DETALLAR LOS DATOS DE LA PERSONA ATENDIDA
¿TIENE DOMICILIO DE LA RIOJA EN EL DOCUMENTO? *
DOMICILIO DONDE VA A PERMANECER DURANTE SU ESTADÍA *
Agregue cualquier descripción que facilite la ubicación del domicilio. Si entra y sale en el día, especificar el lugar donde va a permanecer.
SELECCIONE EL DEPARTAMENTO DONDE VA A ENTRAR *
FECHA DE INGRESO A LA RIOJA *
MM
/
DD
/
YYYY
FECHA DE EGRESO (Solo si va a salir en un corto plazo)
Solo describir en caso de que ingrese con fecha de salida definida en el corto plazo.
MM
/
DD
/
YYYY
VEHÍCULO DE TRASLADO *
En los casos de transporte público, deberá indicar el número de butaca
PATENTE (Si corresponde)
Si viaja en vehículo particular (sea Vehículo o Moto), como conductor o acompañante, debe describir la patente del vehículo.
NÚMERO DE BUTACA  (Si corresponde)
En caso de viajar en transporte público debe colocar su ubicación dentro del vehículo de traslado. Con número de la butaca de acuerdo al boleto de compra.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of transporteym.com. Report Abuse