Formulário - Reabilitação Cognitiva pós Covid-19
Se houver alguma dificuldade para compreender ou preencher esse formulário, entrar em contato pelo e-mail: reab.covid19.ufjf@gmail.com
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E-mail (caso tenha)
Mora em Juiz de Fora? *
Teve COVID-19 em algum período nos últimos 6 meses? *
A data do período em que teve COVID-19 *
Se teve COVID-19, precisou passar por internação? *
Utilizou o Centro de Terapia Intensiva (CTI) ou a Unidade de Terapia Intensiva (UTI)? *
Possui o resultado do exame que comprove que teve infecção por COVID-19, como por exemplo, PCR positivo, foto do teste rápido, pdf do laboratório? *
Possui algum documento que comprove a internação? Como por exemplo, formulário de recebimento de alta.   *
Apresenta algum comprometimento cognitivo, por consequência da infecção por COVID-19? Qual (is)? Como por exemplo: dificuldade de concentração; dificuldade de lembrar-se de algumas coisas; confusão; mudanças comportamentais e emocionais, entre outros. *
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