永源寺診療所　発熱外来問診票
永源寺診療所発熱外来を受診する前に、問診への回答をお願いします。
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症状はいつからですか？ *
どういった症状がありますか？ *
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食事はとれていますか？ *
コロナワクチンの接種状況を教えてください *
現在、治療中の病気はありますか？
服用中の薬があれば、おくすり手帳を持参してください
食べ物や薬のアレルギーはありますか？ *
アレルギーがある方は内容を記入してください
（女性のみ）妊娠の可能性はありますか？
コロナウイルスの抗原検査・PCR検査を希望されますか？（最終判断は医師の診察によります） *
コロナウイルスPCR検査で「陽性」となった場合、保健所に氏名・電話番号等を伝えることになります。
発熱外来に来られる車の車種と色ナンバーをお知らせください。（軽トラ銀1234、ラブ４白8710、など） *
最後に質問もしくは要望はありますか？
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