Информация по вакцинации от COVID-19 АСПИРАНТОВ ФГБОУ ВО "ОмГМУ" Минздрава России

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ВАЖНО!!! Анкету нужно заполнить ОДИН РАЗ в любой день в период с 20 по 30 июля 2021 года ВСЕМ АСПИРАНТАМ, даже если они уже ранее вносили подобную информацию! Если анкету заполняет ответственное лицо от подразделения, информацию необходимо вносить по каждому аспиранту отдельно (одна форма заполняется только на одного работника)! После заполнения формы, необходимо нажать «отправить». После отправки, если Вам необходимо внести сведения о других аспирантах - нажмите «Отправить ещё один ответ». При возникновении любых вопросов по заполнению формы обращаться в рабочее время к инспекторам Управления РРЗМД: 89131573896 - Горбенко Александр Васильевич; 89681031541 - Андреев Кирилл Андреевич; 89048210100 - Федорин Максим Михайлович

1. Отдел аспирантуры

2. ФИО аспиранта (полностью!), на которого заполняется информация *

3. Форма аспирантуры *

Очная

Заочная

4.Кафедра (структурное подразделение) к которыму прикреплен аспирант *

5. Отношение к вакцинации *

Вакцинирован(а) от COVID-19, с даты постановки второго компонента прошло менее 6 месяцев

Вакцинирован(а) от COVID-19, с даты постановки второго компонента прошло более 6 месяцев

Вакцинирован(а) от COVID-19 первым компонентом но еще не поставлен второй компонент

Не вакцинирован(а) от COVID-19, но планирую вакцинироваться в ближайшее время

Не вакцинирован(а) от COVID-19, так как имею медицинский отвод, оформленный врачебной комиссией

Не вакцинирован(а) от COVID-19, так как отказываюсь от вакцинации

6. Какая вакцина от COVID-19 поставлена *

Гам-КОВИД-Вак (Спутник V)

ЭпиВакКорона

КовиВак

Спутник Лайт

Другая вакцина

Не вакцинирован(а)

7. Дата постановки 1 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (если первый компонент еще не ставился, то "-") *

8. Дата постановки 2 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (если второй компонент еще не ставился, то "-" *

9. Выберите из представленных вариантов статус аспиранта в отношении вакцинации от COVID-19 *

Болел(а) COVID-19 менее 6 месяцев назад, не вакцинирован(а) от COVID-19

Болел(а) COVID-19 более 6 месяцев назад, не вакцинирован(а) от COVID-19

Болел(а) COVID-19 менее 6 месяцев назад, после этого вакцинирован(а) от COVID-19

Болел(а) COVID-19 более 6 месяцев назад, после этого вакцинирован(а) от COVID-19

Не болел(а) COVID-19, не вакцинирован(а) от COVID-19

Вакцинирован(а) от COVID-19 и после этого заболел(а) COVID-19

Вакцинирован(а) от COVID-19 и после этого не болел(а) COVID-19

10. В случае, если аспирант заболел COVID-19 в период или после вакцинации от COVID-19, выберите подходящий ответ *

Заболел(а) COVID-19 после постановки 1 компонента, но до постановки 2 компонента вакцины от COVID-19

Заболел(а) COVID-19 менее чем через 21 день после постановки 2 компонента вакцины от COVID-19

Заболел(а) COVID-19 более чем через 21 день после постановки 2 компонента вакцины от COVID-19

Не болел(а) в указанный период COVID-19

11. Причины отсутствия вакцинации (выбрать из списка)*:- имею постоянный медицинский отвод, оформленный врачебной комиссией; *

Имею временный медицинский отвтод;

Не имею медицинского отвода, но с момента выздоровления после COVID-19 прошло менее 6 месяцев;

Отказываюсь от вакцинации;

Я вакцинирован(а)

12. ФИО лица, ответственного за внесение данных *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms