Новая форма Анкета-опросник для желающих принять участие в диагностической программе по генотипированию:

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

1. Ваше Ф.И.О. *

2. Регион проживания:

3. Заболевание, в отношении которого Вы желаете провести тестирование:
*

Фенилкетонурия

Муковисцидоз

Спинальная мышечная атрофия

4. К какой категории потенциальных участников тестирования вы относитесь: *

Супруг(а)/партнер пациента с установленным диагнозом

Супруг(а)/партнер носителя идентифицированного патогенного варианта в гене CFTR/PAH/SMN1

Родственник пациента

Required

5. Были ли ранее проведены молекулярные исследования в отношении данного заболевания Вам или Вашим родственникам? *

Да

Нет

6. Планируете ли Вы/Ваши родственники беременность в ближайшие 2-3 года или более отдаленной перспективе? *

Да, в ближайшее время (2 - 3 года)

Да, в перспективе (5 - 10 лет)

Нет

7. Готовы ли Вы приехать в Санкт-Петербург для проведения исследования?
*

Да

Нет

8. Укажите Ваши контактные данные для связи: номер телефона, электронную почту:
*

9. Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy