Анкета по выявлению жалоб на состояние здоровья
Отмечали ли Вы в течение последнего года следующие жалобы:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Боли в животе 1 раз в неделю и чаще в том числе:
4 points
отметьте один или несколько вариантов
перед школой
после приема пищи
натощак (до еды)
ночью
2. Изменение аппетита в том числе:
3 points
отметьте один или несколько вариантов
аппетит стал повышенным
ухудшение аппетита
аппетит постоянно плохой
3. Головные боли (1 раз в неделю и чаще)
6 points
отметьте один или несколько вариантов
беспричинные
при волнении
после или при физической нагрузке
после посещения школы
утром
вечером перед сном
4. Слабость, утомляемость после занятий в школе
1 point
Вариант 1
Да
Нет
Слезливость (чаще 1 раза в неделю)
1 point
Вариант 1
Да
Нет
5. Частые колебания настроения
1 point
Вариант 1
Да
Нет
6. Страхи (темноты, грозы, собак и др.)
1 point
Вариант 1
Да
Нет
7. Страх посещения школы ( контрольных работ, опроса у доски и др.)
1 point
Вариант 1
Да
Нет
8. Нарушения сна в том числе:
4 points
отметьте один или несколько вариантов
долгое засыпание
чуткий сон
трудное пробуждение по утрам
снохождение (хождение в состоянии сна)
9.Ухудшение состояния органа зрения (глаза и его придаточного аппарата)
6 points
отметьте один или несколько вариантов
ощущение "усталости глаз"
боли в области глаз (глазных яблок)
расплывчатость изображения
ощущение мельканий перед глазами
ощущение "песка" в глазах
ухудшение зрения
10. Ухудшение слуха
1 point
Вариант 1
Да
Нет
11. Частые простудные заболевания (4 и более раз в год)
1 point
Вариант 1
Да
Нет
Submit
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms