JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2025年度 ぽっとらっく 参加申し込み書
運営: 神戸大学保健学研究科地域連携室
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
参加希望日を一つお選びください。
*
2025年5月10日(土)14 : 00 ~15:30 神戸総合福祉センター(託児締切5/2(金))
2025年6月14日(土)14 : 00 ~15:30 神戸総合福祉センター(託児締切6/9(月))
2025年9月13日(土)14 : 00 ~15:30 神戸総合福祉センター(託児締切9/8(月))
2025年10月11日(土)14 : 00 ~15:30 神戸総合福祉センター(託児締切10/6(月))
2025年11月8日(土)14 : 00 ~15:30 神戸総合福祉センター(託児締切10/31(月))
お名前
*
Your answer
お名前のフリガナ
*
Your answer
発達の気になるお子さんとの続き柄
*
母
父
祖父
祖母
Other:
お電話番号(当日に連絡のつくもの)
*
Your answer
備考)講習会のご参加者が他にいらっしゃる場合は、お名前(フリガナ)、お子さんとの続柄を記載ください
Your answer
講師へのご質問がありましたらご記入ください。
Your answer
参加の方法についてチェックを入れてください。
*
対面で参加
オンラインで参加
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 神戸大学.
Does this form look suspicious?
Report
Forms