Peminjaman Alat Laboratorium

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir ini diisi apabila alat laboratorium yang akan dipinjam digunakan diluar ruang laboratorium (kelas, ruang tutorial, penelitian dan lainnya) dengan catatan apabila saat pengembalian terdapat cacat/ kerusakan pada alat maka peminjam WAJIB mengganti kerusakan tersebut.

Nama Peminjam dan NIM : *

Nomor Telepon : *

Alamat Domisili :

Alat yang akan Dipinjam : *

NGT set

Kateter Set

Head To Toe set

Oksigenasi Set

Memandikan Bayi

Injeksi IC/SC

Injeksi IM/IV

Pemasangan Infus

Perawatan Luka Post SC

Pemeriksaan Protein Urine

Pemeriksaan Reduksi Urine

Pemeriksaan HB Sahli

Antenatal Care Set

Intranatal Care Set

Postnatal Care Set

Pemeriksaan Fisik BBL

Penjahitan Luka Laserasi/ Heacting Set

Pemasangan IUD

Pemasangan Implant

Resusitasi Awal BBL

Resusitasi VTP BBL

Resusitas Kompresi Dada BBL

Pertolongan Persalinan Sungsang

Pertolongan Manual Plasenta

Required

Tanggal Peminjaman : *

YYYY

Tanggal Pengembalian : *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms