แบบฟอร์มการสั่งสมุนไฟร

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

รายละเอียดด้านล่างนี้ ผมรบกวนขอนำไปใช้เพื่อให้คุณหมอติดตามดูประสิทธิผลของสมุนไพรครับ

ชื่อ นามสกุล *

อายุ *

เพศ *

ชาย

หญิง

Other:

ที่อยู่ในการจัดส่ง *

เบอร์โทร *

ยี้ห้อวัคซีนที่ฉีด

แอสตราเซเนกา

ไฟเซอร์

มอเดอร์น่า

ซิโนแว็ก

ซิโนฟาร์ม

เจอร์นสันๆ

เข็มที่ 1

เข็มที่ 2

เข็มที่ 3

เข็มที่ 4

เข็มที่ 5

วันที่ฉีดโดยประมาณ (สำคัญ เราจำเป็นต้องรู้ว่าท่านฉีดมากี่เดือนแล้ว) *

ผลเสียที่ได้รับก่อให้เกิดทุกข์อย่างไร? *

เล็กน้อย

ปานกลาง

ไม่สามารถใช้ชีวิตตามปกติได้

อาการป่วยเริ่มเกิดขึ้นเมื่อไหร่?

24 ชม

48 ชม

1 -2 สัปดาห์

2 - 4 สัปดาห์

1 - 3 เดือน

3 - 6 เดือน

6 - 12 เดือน

12-24 เดือน

หลังเข็มแรก

หลังเข็ม 2

หลังเข็ม 3

หลังเข็ม 4

หลังเข็ม 5

Clear selection

โปรดอธิบายอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น *

หากท่านมีอะไรจะถาม/บอกกับเรา โปรดใช้ช่องนี้

โปรดชำระค่าสมุนไพร 2,300 บาท + ค่าจัดส่ง 150 บาทที่

ธนาคาร กรุงไทย : 048-016-5939 อดิเทพ จาวลาห์

- สมุนไพรล้าง โลหะหนัก สารกราฟฟีน และ พิษทั้งหมด

- สมุนไพรบำรุงเลือด

- มะฮอกกานี

ชำระแล้ว

โปรดส่งสลิปการชำระทางไลน์

ไลน์ ไอดี : @adithepchawla

ส่งหลักฐานการโอนทางไลน์เรียบร้อยแล้ว

- หากท่านมีข้อส่งสัย กรุณาติดต่อเราที่ ไลน์ ไอดี : @adithepchawla

- มีสมุนไพรที่เป็นขวดแก้ว มีน้ำนักเยอะ และต้องห่อขวดอย่างดี ค่าส่งจึงสูงหน่อยครับ

รับทราบ

ขอบคุณครับ

เราจะเร่งจัดส่งสมุนไพรให้กับท่าน

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms