ANKIETA
Proszę o wypełnienie ankiety osoby po zawale serca. Ankieta jest na temat czynników ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Jest w pełni anonimowa. Jej wyniki posłużą napisaniu pracy dyplomowej.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Płeć *
2. Stan cywilny *
3. Wiek *
4. Miejsce zamieszkania *
5. Wykształcenie *
6. Status zawodowy *
7. Typ osobowości (można udzielić kilku odpowiedzi) *
Required
8. Liczba wcześniej przebytych zawałów mięśnia sercowego *
9. Kiedy wystąpił u Pana/Pani pierwszy zawał serca? *
10. Czy cierpi Pan/Pani na choroby współistniejące? Jeśli tak to jakie? (można udzielić kilku odpowiedzi) *
Required
11. Które z wymienionych czynników towarzyszyły Pani/Panu przed wystąpieniem schorzenia? (można udzielić kilku odpowiedzi) *
Required
12. Jaki tryb życia lub forma aktywności Pan/Pani prowadziła przed zawałem? (można udzielić kilku odpowiedzi) *
Required
13. Czy pali Pan/Pani papierosy? *
14. Jak długo Pan/Pani pali/palił papierosy? *
15. Czy spożywa Pan/Pani alkohol? *
16. Jaki rodzaj pracy wykonywał/a Pan/Pani przed zawałem serca? *
17. Ile posiłków dziennie Pan/Pani spożywa? *
18. Jaki rodzaj diety Pan/Pani stosuje? *
Dziękuję za wypełnienie ankiety.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms