2024年4月27日(土)「緩和ケア研修会」申込_群馬大学医学部附属病院
※申込み期限【4/19（金）17：00※期間を延長しました】まで
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氏名 *
氏名のふりがな *
年齢(歳) *
性別 *
所属施設名 *
所属部署（科，部 など　※修了書の送付先となります） *
専門領域（科  分野 など） *
職種 *
医籍登録番号（医師・歯科医師のみ）
臨床経験年数(年) *
連絡先メールアドレス *
研修当日の緊急連絡先（携帯電話番号等） *
※｢－｣ハイフンは不要です
e-learningのログインID *
※集合研修では，e-learningの復習・質問等を交えた講義があります。e-learningを修了されていない方は集合研修を受講できませんのでご注意願います。緩和ケア研修会e-learning https://peace.study.jp/rpv/）
e-learning修了書交付年月日
（e-learningを受講終了後，修了書を自ら印刷・交付すると交付日が印字されます。) 
※すでにe-learningを修了した方のみ回答ください。未修了の方はお早めに受講してください。
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e-learning修了証書の写しを提出（アップロード）する

■アップロード先URL■
https://fss.media.gunma-u.ac.jp/public/0OI1wLFOL9o5TfvkFzCCJiN4IMd60_59OtWvl0VlZMAy

（e-learningを受講終了後，修了書を自らダウンロード･印刷できます。スクリーンショットや写真でも問題ありません) 
※すでにe-learningを修了した方のみ回答ください。未修了の方はお早めに受講してください。
※e-learning修了証書の提出がない方は，申込は完了していません。修了証書の提出をもって申込完了とさせていただきます。申込期限【4/19（金）17：00※期間延長しました】までにご提出ください。本フォーム申込みにて修了証書の提出ができない場合は送付予定日の目安を最下の「備考」欄に記入して教えてください。
研修修了者の氏名及び所属・所属科を公開することについてご承諾いただけますか *
参加希望理由 （複数回答可） *
Required
備考（ e-learning修了証書の写しの提出がまだの場合は送付予定日の目安を教えてください。そのほか不明点などなにかあればお知らせください）
下の「送信」ボタンをクリックして回答を送信してください。
＊本申込に記入された個人情報は本企画以外では利用いたしません＊
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