【筑紫野市商工会】令和4年度商品券取扱店の誓約・登録フォーム
地域活性化商品券の取扱店となるためには、商工会の会員であることが必須です。
以下、誓約内容と事業所概要の記入欄です。
勝手ながら応募申し込みの周知や印刷物スケジュールの都合により、誓約書提出の第一次締め切りを5月20日㈮といたします。
なお、第一次締め切りを過ぎても登録手続きは商品券の使用期間中できますが、上記広報・案内物への記載ができないことがありますのでご了承願います。

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事業所名 *
取扱店一覧に記載される名称や店舗名を記載してください。
代表者名 *
取扱店一覧には記載されません。
誓約内容
当事業所は、令和4年度の筑紫野市地域活性化商品券の取扱事業所になるにあたり、換金の期間や手段及び下記に記載ある「禁止事項」を厳守することをここに誓約します。

また、禁止事項に違反した場合は、下記、「違反した場合の処遇」を受けることに同意します。

(1)未使用の商品券は換金しません。
(2)換金の曜日・時間・期限を遵守し、それ以外の換金の申し出をしません。
(3)以下の支払への商品券での対応はしません
  ①公序良俗に反するもの
  ②パチンコ店での支払
  ③有価証券の購入
  ④預貯金
  ⑤出資や債券の支払
  ⑥家賃、市指定ごみ袋や公共料金使用料の支払
  ⑦交通機関の定期券代の支払
  ⑧保育料の支払
  ⑨保険診療となる医療サービスの支払
  ⑩たばこ購入の支払
  ⑪自社商品の購入
  ⑫事業用の物品・サービスの支払

●違反した場合の処遇
(1)取扱店事業所としての資格取消
(2)事実発覚後、一切の換金は行わない

誓約内容への同意 *
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