JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Votre bilan fertilité express
Nous vous remercions de répondre à ces questions. Cela nous aidera à vous orienter vers les produits les plus adaptés à votre situation.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Etes vous un homme ou une femme ?
*
Un homme
Une femme
Quel âge avez-vous ?
*
Moins de 25 ans
Entre 25 et 30 ans
Entre 30 et 35 ans
Entre 35 et 40 ans
Plus de 40 ans
Depuis combien de temps essayez-vous de concevoir ?
*
Moins de 6 mois
Entre 6 mois et 12 mois
Entre 12 et 24 mois
Plus de 24 mois
Comment sont vos cycles menstruels ?
*
Courts (moins de 25 jours)
Normaux (environ 28 jours)
Longs (plus de 35 jours)
Irréguliers
Réguliers
Pas ou plus de cycles
Required
Avez-vous déjà eu des fausses couches ?
*
Oui
Non, jamais
Si oui, combien ?
Your answer
Avez-vous déjà effectué des examens médicaux pour identifier votre problème d'infertilité ?
*
Oui
Non
Quel(s) trouble(s) vous a-t-on diagnostiqué ?
*
Endométriose
SOPK
Insuffisance ovarienne
Trompes bouchées
Ménopause précoce
Kystes, polypes, fibromes...
Azoospermie (absence totale de spermatozoïdes)
Oligospermie (faible quantité de spermatozoïdes)
Asthénospermie (défaut de mobilité des spermatozoïdes)
Tératospermie (spermatozoïdes de forme anormale)
Nécrospermie (nombre élevé de spermatozoïdes morts)
Aucun trouble
Autre(s) trouble(s)
Other:
Required
Si "Autre(s) trouble(s)", de quel(s) trouble(s) s'agit-il ?
Your answer
Prenez-vous déjà un traitement hormonal pour vous aider à concevoir ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Your answer
Envisagez-vous de débuter un parcours PMA ?
*
C'est déjà en cours.
Oui, c'est prévu.
Non, pas pour le moment.
Je ne sais pas encore
Comment avez-vous eu connaissance de notre bilan de fertilité ?
*
Sur notre site Internet directement
Instagram
Moteur de recherche (Google, Firefox...)
Bouche à oreille
Autre
Si "Autre", merci de préciser.
Your answer
Faites nous part de toute autre information pouvant être nécessaire à connaître (diabète, obésité, intolérance, allergie, autres maladies...)
Your answer
Laissez-nous vos coordonnées afin que nous puissions vous répondre.
Nom et Prénom
*
Your answer
Adresse mail
*
Your answer
Nous vous remercions d'avoir pris le temps de répondre à nos questions. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais afin de vous proposer les produits les plus adaptés à votre type d'infertilité.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
