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銘傳大學諮商與工商心理學系碩士班臨床組實習成績考核
親愛的督導，您好：
*萬分感謝在繁重的業務中撥冗協助本系學生參與貴機構之實習。
*請在學期結束前填答下述之評量表，與實習學生一起檢視後，印出，交由實習生帶回，
*或寄回「桃園市龜山區33348德明路五號 銘傳大學諮商與工商心理學系」。
*若有任何疑問，請電03-3507001轉3677。謝謝您！
銘傳大學諮商與工商心理學系 敬上
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實習機構名稱
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機構督導姓名
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（一）評量項目
1 待改進
2 尚可
3 良好
4 優秀
5 傑出
0 無法評估
1. 在實習機構出席與守時情形
2. 投入與參與實習工作之情形
3. 接受回饋與改變的意願
4. 個案概念化
5. 自我覺察的能力
6. 個案評估與診斷的能力
7. 個案問題解決的能力
8. 心理治療與技術的運用
9. 在工作規範與個案記錄的表現
10. 對專業倫理的遵守
11. 溝通協調與團隊合作的表現
12. 策劃與推動活動的能力
1 待改進
2 尚可
3 良好
4 優秀
5 傑出
0 無法評估
1. 在實習機構出席與守時情形
2. 投入與參與實習工作之情形
3. 接受回饋與改變的意願
4. 個案概念化
5. 自我覺察的能力
6. 個案評估與診斷的能力
7. 個案問題解決的能力
8. 心理治療與技術的運用
9. 在工作規範與個案記錄的表現
10. 對專業倫理的遵守
11. 溝通協調與團隊合作的表現
12. 策劃與推動活動的能力
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（一）請您為實習生之整體表現予以評分（0-100分）
*
評分標準如下：一、滿分為100分，70分為及格。二、實習生之實習成績由實習機構督導、學校督導共同評定，各佔50%。
Your answer
（二）請您為此實習生之整體表現給予一些評語。謝謝。
*
Your answer
實習督導簽名／日期（請印出後簽名，詳見下述）
*
請
於
右
側
簽
名
*
請「務必在問卷送出前」，以瀏覽器將問卷印出紙本，之後才線上送出問卷。然後請在印出的紙本問卷上簽名，彌封後交由實習生帶回給本系祕書。謝謝。
再次提醒，請確定您已經列印出問卷了，才送出問卷喔。
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