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１歳までの訪問産後ケア・育児・家事サポート
こんにちは。かるがも藤沢クリニック看護師の岩田です。
この度は、ナーシングドゥーラ®の１歳までの訪問産後ケア・育児・家事サポートをご検討いただきありがとうございます。このフォームでお申込みいただいたあと、こちらから詳細についてのメールを送らせていただきます。
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お母様のお名前と生年月日を教えてください。当院の診察券番号があればご入力ください。
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お子様のお名前と生年月日を教えてください。当院の診察券番号があればご入力ください。
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つながりやすい電話番号を教えてください。
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ご住所と最寄り駅やバス停からご自宅へのアクセスを簡単に教えてください。
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例）藤沢市藤沢600 ASMビル4階 藤沢駅から徒歩2分 など。
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ご依頼いただいた理由を教えてください。複数回答可
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産後ケアを検討するための産前お試しサポートを希望している
お子様のケアを含む育児支援を希望している
家事支援を希望している
母乳育児の不安がある
その他
Required
上記でその他を選択された方や、特に重点的にサポートを希望することなどあれば、ご自由にお書きください。
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ご家族で体調の悪い方はいらっしゃいますか？あればどのような症状か簡単にお知らせください。
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お子さんはこれまで公費で勧められているワクチンを月齢や年齢に応じて接種されていますか？
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はい
いいえ
子どもが生後2か月未満
ご自分やご家族について特に訪問前に伝えておきたい事があればご入力ください。
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