溪口國中特殊傳染性肺炎學校因應管理表單(家長填寫)，本表為調查學生或同住家人及親友於寒假期間是否有前往中國大陸（含港澳地區）或從中國大陸（含港澳地區）入境者之表單

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1.孩子就讀年級? *

2.孩子就讀班級 *

3.孩子姓名? *

4.家長姓名? *

5.家長聯絡電話? *

6.您或孩子於寒假期間是否有前往中國大陸（含港澳地區）旅遊？ * *

是(請續答7、8題)

否(請跳第9題)

7.如果有前往中國大陸（含港澳地區）者，請填入前往的省份或地區名稱

8.如果有前往中國大陸（含港澳地區）者，請填入出國起訖日期(例如109.02.01~109.02.03)

9.您或孩子同住之家人及親友，寒假期間是否有從中國大陸（含港澳地區）入境者？ *

是(請續答10、11題)

否(請跳至第12題)

10.該同住家或親友是由哪個地區入境？（中國大陸請包含省份）

11.該同住家人或親友入境起迄日期(例如109.02.01~109.02.03)

12.您或孩子在寒假期間是否有前往其他國家旅行(非中港澳地區)? *

是(請續答13、14題)

否

13.請填寫前往旅行的國家名稱

14.請填寫前往旅行起迄日期(例如109.02.01~109.02.03)

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