HSSV KHAI BÁO Y TẾ SAU NGÀY 30/4 & 1/5
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và Tên HSSV *
MSSV *
Mã lớp *
Số điện thoại (của HSSV hoặc của Phụ huynh) *
1. Khai báo lộ trình đi chuyển *
Khu vực trong TP.HCM
Khu vực tỉnh (ngoài TP.HCM)
Ngày 30.4
Ngày 01.5
Ngày 02.3
Ngày 03.5
2. Nếu di chuyển ngoài TP. HCM thì hãy cho biết đã đi đến tỉnh/khu vực nào? *
3. Hãy ghi rõ nơi bạn đến (thôn/tổ, xã/phường, huyện/quận). Nếu không có đi đâu, thì ghi KHÔNG *
4. Bạn có tiếp xúc gần (< 2m) với người bệnh nghi hoặc đã xác định bị viêm phổi Covid 19, hoặc người đi về từ vùng dịch trong thời gian gần đây không? *
5. Nếu câu 3 trả lời có vui lòng trả lời câu sau: Bạn tiếp xúc với ai từ đâu đến? (ghi rõ Họ-tên, năm sinh, nơi đến). Nếu không có, thì ghi KHÔNG *
6. Tình trạng sức khỏe hiện tại của bạn: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms