Wpływ spożycia różnych grup produktów na gospodarkę węglowodanową

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Państwo!
Jestem studentką studiów magisterskich na kierunku Dietetyka na Warszawskim Uniwersytecie Medczym. Zwracam się do Państwa z prośbą o wypełnienie kwestionariusza ankiety, który posłuży mi do napisania pracy dyplomowej. Celem moich badań jest poznanie jaki wpływ na rozwój zaburzeń węglowodanowych ma spożycie różnych grup produktów.

Kwestinariusz jest przeznaczony dla osób powyżej 18 roku życia z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, insulinooporność, hiperinsulinemia)
Jest on w pełni anonimowy, składa się z 3 sekcji pytań. Są to w większości pytania zamknięte.
Zajmie on Państwu około 10 minut, a stanowi to dla mnie nieocenioną pomoc do napisania mojej pracy naukowej.

Bardzo proszę o udzielanie rzetelnych i przemyślanych odpowiedzi!

Dziękuje za poświęcony czas,
Natalia Górecka

Część 1 - Metryczka

Bardzo proszę o udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczące Pana/i cech społeczno-demograficznych.

1. Wiek (proszę o wpisane samej wartości liczbowej bez wyrazu lata) *

2. Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

3. Miejsce zamieszkania *

duże miasto (wojewódzkie)

Miasto

wieś

4. Jakie ma Pan/i wykształcenie?

podstawowe

średnie/ zawodowe

wyższe

5. Jakie są Pana/i średnie miesięczne dochody? (brutto)

poniżej 3 tysięcy złotych

między 3-6 tysięcy złotych

między 6-12 tysięcy złotych

powyżej 12 tysięcy złotych

6. Ile jest osób w Pana/i gospodarstwie domowym? (łącznie z Panem/ią)

Proszę o wpisanie samej cyfry

7. Proszę o podanie swojej aktualnej masy ciała (w kg)

Proszę o wpisanie samej wartości liczbowej bez jednostki np. 60

8. Proszę o podanie swojego wzrostu (w metrach)

Proszę o wpisanie samej wartości liczbowej bez jednostki np. 1,67

9. Jak Pan/i ocenia swoją aktywność fizyczną w czasie pracy? *

Mała: większość czasu w pozycji siedzącej

Umiarkowana: około 50% czasu w pozycji siedzącej i około 50% czasu w ruchu

Duża: większość czasu w ruchu lub praca fizyczna związana z dużym wysiłkiem

10. Jak Pan/i ocenia swoją aktywność fizyczną w czasie wolnym?

Mała: przewaga siedzenia, oglądanie TV, czytanie prasy, książek, lekkie prace domowe, spacer 1-2 godziny w tygodniu

Umiarkowana: spacery, jazda na rowerze, gimnastyka, praca w ogrodzie lub inna lekka aktywność fizyczna wykonywana 2-3 godziny w tygodniu

Duża: jazda na rowerze, bieganie, praca na działce lub w ogrodzie i inne sportowe zajęcia rekreacyjne wymagające wysiłku fizycznego wykonywane ponad 3 godziny tygodniowo

11. Jaka jest Pana/i dolegliwość? *

Stan przedcukrzycowy

Cukrzyca typu 2

Insulinooporność

Other:

Required

12. Czy wyżej wymienione choroba/-y zostały zdiagnozowane przez lekarza lub potwierdzone badaniami laboratoryjnymi? *

Tak

Nie

Nie wiem

13. Kiedy została zdiagnozowana u Pana/i zaznaczona dolegliwość? *

poniżej roku

1-5 lat

6-10 lat

Powyżej 10 lat

14. Czy choruje Pan/i na którąś z poniższych chorób lub czy występują u Pana/i podane poniżej dolegliwości? *

Nadciśnienie tętnicze

Zaburzenia lipidowe (za wysoki cholesterol, triglicerydy, LDL, niski HDL)

Stopa cukrzycowa

Choroba nerek (nefropatia cukrzycowa, nawracające zakażenia układu moczowego)

Choroby oczu (retinopatia cukrzycowa, zaćma, zaburzenia refrakcji, jaskra wtórna krwotoczna, upośledzenie ruchów gałki ocznej)

Neuropatia cukrzycowa (zaburzenia czucia w kończynach)

Nie występują u mnie powyższe dolegliwości

15. Czy przestrzega Pan/i obecnie jakiejkolwiek specjalnej diety? *

Tak

Nie

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms