Emergency Financial Assistance Program Request
Are you facing financial hardship, or are you unable to cover your bills for this month? DSAMn offers an emergency financial assistance program for families in need.  Funds can help cover a rent or mortgage payment, utility bills, groceries, or other daily living needs. 

You can fill out this request form multiple times a year; however, requests are capped at $500 per household per calendar year.

Please allow 4-6 weeks for processing of your request.

Qualifications: 
1.  Eligible households must have an individual with Down syndrome residing in the household. 
2.  You must be a resident of MN or a community within 25 miles of the MN border in WI, IA, SD, or ND.
3.  Family income is 200% of federal poverty level or lower (i.e. is eligible for straight MA) plus 1 or more of the following:
- Behind or immediate danger of getting behind on rent, utilities or mortgage payment.
- Facing an emergency that will affect your household income (hospitalization or death or income earner,
expenses related to a significant event (i.e. death of family member, house fire, car totaled, loss of job, etc.)
  

Solicitud del Programa de Asistencia Financiera

¿Está enfrentando dificultades financieras o no puede cubrir sus facturas de este mes? DSAMn ofrece un programa de asistencia financiera de emergencia para familias necesitadas. Los fondos pueden ayudar a cubrir un pago de alquiler o hipoteca, facturas de servicios públicos, alimentos u otras necesidades de la vida diaria.

Puede rellenar este formulario de solicitud varias veces al año; sin embargo, las solicitudes están limitadas a $500 por hogar por año calendario.

Por favor, espere 4-6 semanas para el procesamiento de su solicitud.

Calificaciones: Los hogares elegibles deben tener una persona con síndrome de Down que resida en el hogar. Para ser elegible para el Programa de Asistencia Financiera de Emergencia de DSAMN, usted debe ser residente de MN o una comunidad dentro de 25 millas de la frontera MN en WI, IA, SD o ND.

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Name of Household Member with Down syndrome / Nombre del miembro del hogar con síndrome de Down *
Birthdate of Household Member with Down syndrome / Fecha de nacimiento del miembro del hogar con síndrome de Down *
Number of people in your household / Número de personas en su hogar *
Preferred Language / Idioma preferido *
In terms of race how does your family primarily identify (please select the appropriate category) / Cuál es su raza *
In terms of ethnicity how does your family primarily identify (Please select the appropriate category) / Cuál es tu etnia *
How much do you need? Typical requests are $200-300. You can fill out this request form multiple times a year; however, requests are capped at $500 per household per calendar year./ ¿Cuánto necesitas? (Las solicitudes típicas oscilan entre $200 - $300).  Puede rellenar este formulario de solicitud varias veces al año; sin embargo, las solicitudes están limitadas a $500 por hogar por año calendario. *
Please provide a little background on your current financial situation. This will help us understand if there are additional resources we could recommend. For example : Do you have greater support needs? Are you behind on utility bills, or in danger of eviction/home loss? Are basic household needs unmet? 

Proporcione un poco de información sobre su situación financiera actual. Esto nos ayudará a comprender si hay recursos adicionales que podríamos recomendar. ¿Tiene mayores necesidades de apoyo? ¿Está atrasado en las facturas de servicios públicos o en peligro de desalojo / pérdida de la vivienda? ¿Están insatisfechas las necesidades básicas del hogar?
 *
Financial Assistance Program funds are sent directly to the requestor via check. Please mark the box below if you are unable to deposit a check. / Los fondos del Programa de asistencia financiera se envían directamente al solicitante mediante cheque. Marque la casilla a continuación si no puede depositar un cheque.
I have met the qualifications for this program as outlined at the beginning of this form. *
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