◎参加申込フォーム｜動機づけ面接のワークショップ（2023.1.22開催）
◇ 本会は事前参加申込必須です ◇
2023年 1月 22日（日）『動機づけ面接のワークショップ 〜慢性疼痛患者における医療コミュニケーション〜 』の参加申込フォームです。

本会は、厚生労働省 令和４年度 慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事業 （東北地区）の一環として、リアル（対面）開催させていただきます。関係各位の皆さま、お誘いあわせのうえ、奮ってご参加ください。
◎ 会場：AER（アエル）５F セミナールーム２
◎ 定員：60 名
◎ 参加費：無料
◆ 参加申込期間 ◆ 2023年1月15日（日）まで
＊定員となり次第、締切とさせていただきます。ご了承ください。
＊参加申込フォーム回答後にコピーを送信します．送信がない場合はご連絡ください．
 問い合わせ：tohokupainmiyagi@gmail.com 
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Email *
■以下の参加申込事項をご入力のうえ、送信してください。
ご氏名 *
ご氏名（姓・名）をご記入ください。＊事例「疼痛　太郎」
所属施設 *
ご所属（所属病院名等）をご記入ください。＊ご所属が無い場合は「なし」の記入をお願します
所属する診療科 / 部署 *
所属されている診療科 / 部署 をご記入ください。＊ご所属が無い場合は「なし」の記入をお願します
職　種 *
ご自身の職種をご記入ください。
連絡先E-Mailアドレス *
常時ある程度受信確認ができるE-Mailアドレスを正確にご記入ください。今後、ご連絡・ご案内等を随時お送りさせていただきます。＊受信不具合等の関係上、携帯電話E-Mailは避けてください
連絡先電話番号 *
当日も繋がる連絡先電話番号をご記入ください。＊ただし原則、ご連絡・ご案内等は、上記連絡先E-Mailアドレス経由を想定しています
＊確認事項＊下記の項目をご確認ください。ご確認いただけましたら☑をお願いします。 *
下記の項目をご確認のうえ、確認いただけたら、各項目へ☑ チェックしてください。
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