南門國小新冠肺炎疫苗接種調查表
時間： 7/4(一)上午10:30至12:00
疫苗種類：BNT、莫德納
攜帶物品：接種評估暨意願書(家長務必簽名)、個人健保卡及黃卡(施打第一劑者，不需帶黃卡)

※※  一個孩子請填一次表單  ※※

※※  此表單為診所統計疫苗數量用，不代表家長同意書，家長仍須填寫紙本接種評估暨意願書並完成簽名。※※

填單截止日為6/30，中午12:00

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請填寫孩子的班級(如三年一班請填301，幼兒園請填班級名稱) *
請填寫孩子的座號(填數字即可) *
請問孩子要接種第幾劑疫苗? *
請問孩子要接種何種疫苗? *
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