オンライン診療同意書

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オンライン診療同意書

オンライン診療を受けるにあたり、以下の事項をご確認と、ご承認のほどお願い申し上げます。

※診察の結果、対面での診療や検査が必要と判断する場合があります。その際には相談料として1100円（税込）が発生しますのでご了承ください。
※生活習慣病などの定期受診は当院へ定期的に通院できることが条件となります。まずは直接受診しご相談ください。
※診察代、システム利用料以外に別途330円（税込）の事務手数料が発生します。あらかじめご了承ください。

本通水田内科クリニック

記入日 *

YYYY

氏名　（例：水田太郎）
*

【注意事項】（すべての項目にチェックを頂けない場合、オンライン診療を実施することが出来ません）
*

オンライン診療は対面診療に比べて得られる情報が限られていることから、患者がその利益及び不利益を十分に理解し、医師と患者の間で合意がある場合に行います。

オンライン診療で得られる情報は限られており、対面診療を適切に組み合わせて行う必要があります。

オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。

オンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合（緊急性のある疾患が想定される、有用な情報が得られない、情報通信環境の障害など）は、オンライン診療から適切な対面診療に変更します。

オンライン診療では、処方できない薬剤や、処方日数の制限があります。

端末のセキュリティ対策は、患者自身の責任で行ってください。

第三者に、患者に関する個人情報・医療情報が伝わることのないよう、物理的に外部から隔離される空間など、プライバシーが確保できる場所で診療を受けてください。また、医師との同意がない場合、第三者（家族を含む）がオンライン診療に参加することはできません。

オンライン診療ではプライバシー保護のため、医師・患者とも、映像・音声等の録音・録画は禁止します。

オンライン診療を受けることで起こりうる出来事は全て自己責任となります。当院に故意または過失がない限り、一切の責任を負いませんのでご了承ください。オンライン診療は、セキュリティ及びプライバシーリスクの責任を患者側が負うべきであることを十分に理解した上で、その実施を希望した場合に行います。

上記、オンライン診療同意書の内容に同意します。

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