【新型コロナウイルス感染拡大防止用】来場者連絡先取得フォーム
<連絡先記入ご協力のお願い>

新型コロナウイルス感染拡大防止のため、保健所等への行政機関による聞き取り調査等にご協力いただく場合がございます。お手数おかけしますが、その際に必要な連絡先のご記入を、ご協力よろしくお願いいたします。

また、イベント当日、入場時にも同様の記入用紙を用意いたします。
 
先にこちらをご記入いただいている場合には
フォーム入力後送られてくる自動送信メールを検温時にご提示いただけましたら、会場での記入は不要です。


■記載をお願いする情報■
・ご氏名
・ご年齢(年代)
・ご住所
・電話番号
・メールアドレス
・参加するイベント(SAGANPRO主催/協力イベント等)

 
<来場イベントへの流れ>

① スマホをお持ちの方は接触確認アプリCOCOAの事前インストールをご協力お願いいたします。
  [COCOAインストール]https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/cocoa_00138.html
 
② 健康状態を確認してください。
 (当日体調不良の方、発熱がある方、37.8℃以上の方は来場をご遠慮ください。)

③ 下記フォーム内容を記入・送信してください。

④ 会場につきましたら、スタッフに自動送信メールの提示をお願いいたします。
  事前記入ができていない場合は、会場設置のQRコードを読み取って記入していただくか、用紙に記入してください。

⑤ 感染拡大防止策を取りつつお楽しみください。

⑥ 【イベント参加後に、万が一、体調不良を感じた場合】
  検査後、検査結果を事務局( saganpro.saga@gmail.com )へご連絡ください。
  その際に行政機関・医療機関からの行動履歴の聞き取り調査等があるかと思います。
  隠さず公表していただければと思います。
 
 
 
<個人情報の取り扱いについて>
 
お預かりいたしました情報は、厳重に保管し、上記以外の目的では利用しません。
また、イベント遂行後、一定の期間(2週間程度)を以て破棄致します。
 
ご不明な点については
下記までお問い合わせください。
 
 
<お問い合わせ>

芸能プロダクションSAGANPRO
〒840-0054 佐賀県佐賀市水ヶ江1-7-1 2F
mail:saganpro.saga@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
電話番号(ハイフンを入れてご記入ください) *
ご住所 *
年代
ご来場予定のイベント *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy