当協会の「あったかはんど」は2021年12月末で終了しました。
当協会認定ナーシングドゥーラPro肥後牧子が「あったかはんど」でご利用頂けることになりました。https://gokigennamainichi.com/nd-taito/。この為、当協会の「あったかはんど」は2021年12月末で終了です。
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1.あなたについて
1)お名前とふりがな *
2)ご連絡先(電話番号) *
3)郵便番号 *
4)ご住所 *
5)マンション名又は表札の有無 *
6)最寄駅(バス停)名と駅からの徒歩時間 *
7)入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ) *
8)ご出産された(される)方との関係は *
9)ご出産された(される)方の年齢 *
10)緊急時連絡先「お名前」「続柄」「電話番号」をお願いします。 *
2.今回の妊娠出産産後について
産前から生後2ヶ月以内の方 を優先してご案内中です。
1)ご出産(予定)病院産院 *
2)ご出産(予定)日　 *
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DD
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3)退院(予定)日 *
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4)分娩(予定)スタイル(複数可) *
Required
5)産後の方はお子様の名前・ふりがな・性別。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。 *
6)今回のお子様は *
7)お子様の出生時体重。妊娠中の方は現在の推定体重をご記入ください。 *
8)お子様かかりつけ小児科医院名。妊娠中の方は現在受診中医療機関名。 *
9)同席されるご家族様のお名前・ふりがな・年齢。おられなければ「無し」とご記入下さい。 *
10) 初回 第1希望日(2021年12月30日迄) *
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11) 初回 第2希望日(2021年12月30日迄) *
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12)初回 第3希望日(2021年12月30日迄) *
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その他、ご希望「日程」詳細はこちらにご記入下さい。
13) 初回訪問開始希望時間(複数可/ご利用は3時間から) *
Required
その他、ご希望「時間」詳細はこちらにご記入下さい。
14)あったかはんどでの希望サポート種別(複数可)　公的支援ではお預かりは不可です。 *
Required
その他、ご希望「サポート内容」について詳細はこちら。
15)  サポートご希望時間/回。台東区はサポーターの交通費は補助されません。このため、ご依頼は3時間又は4時間とさせて頂きます。 *
その他、ご希望「サポート時間」について詳細はこちら。
16) お母様・ご家族様の「アレルギー」「既往歴」「コミュニケーション上の特徴」「料理の味付」「ライフスタイル」等、配慮すべき事。 *
→「配慮を希望します。」の方は必ず詳細をお書き下さい。
17) あなたの体調は *
18)  パートナー様は *
19) お子様(お腹の赤ちゃん)の調子は *
20) パートナー様との関係は *
21) アンケートにご協力ください。
①当HPを初めて見たのは *
②当社を選んだ理由 *
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③ご紹介者名はこちらに
④その他担当者への質問やご相談お問い合わせはこちら
この度はお問い合わせ・ご依頼を頂きまして誠にありがとうございました。3営業日を過ぎましても返信が無い場合は 　09053313975事務局までご連絡ください。　 *
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