JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ukraine - Medicines from Bulgaria
Запит на ліки L-Тироксин / Еутирокс.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ім'я пацієнта
*
Your answer
Прізвище пацієнта
*
Your answer
Контактний номер телефону пацієнта
*
Your answer
Який саме препарат потрібен
*
L-Тироксин
Еутирокс
Не важливо
Дозування пацієнта
*
25 мг
50 мг
75 мг
100 мг
125 мг
150 мг
175 мг
Більше дозування
Дані для доставки (ФІО, населений пункт, область, № відділення, телефон отримувача)
*
Your answer
Населений пункт де знаходиться пацієнт
*
Your answer
Область де знаходиться пацієнт
*
Choose
Вінницька
Волинська
Дніпропетровська
Донецька
Житомирська
Закарпатська
Запорізька
Івано-Франківська
Київська
Кіровоградська
Луганська
Львівська
Миколаївська
Одеська
Полтавська
Рівненська
Сумська
Тернопільська
Харківська
Херсонська
Хмельницька
Черкаська
Чернівецька
Чернігівська
Скільки ліків ще у наявності? Зазначте на який термін вистачить ліків.
*
Choose
Немає взагалі
1-2 дні
3-4 дні
5 днів
тиждень
10 днів
2 тижні
3 тижні
місяць
2 місяці
більший запас
Контакт або відповідальна особа (наприклад ви, якщо запитали не для себе або допомагаєте комусь)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
