東北大学病院卒後研修センター　病院見学申し込みフォーム

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病院見学をご希望される方は、下記の必要事項をご記入の上「送信」をクリックしてください。

◆対象：当院での初期研修を希望する医学部５年生以上の方
（所属大学が病院見学を許可している方に限ります。）
◆見学可能日：年末年始を除く平日

氏名（漢字） *

（例）東北　太郎

氏名（ふりがな） *

（例）とうほく　たろう

性別 *

男性

女性

大学名 *

（例）◯◯大学

学部名 *

（例）△△学部

学年 *

（例）6年

見学希望日 *

（例）「◯月◯日（曜日）、△月△日（曜日）、◇月◇日（曜日）」のように、希望順に複数日をお知らせください。

見学を希望する診療科 *

出身地 *

（例）◯◯県△△市

現住所郵便番号

（例）123-4567

現住所 *

※都道府県名からご記入ください。

メールアドレス *

携帯電話番号 *

（例）090-1234-5678

見学時に採用面接試験の受験を希望しますか（マッチング対象者のみ）

※初期研修医募集要項の公開後から受験可能となります。

希望する

希望しない

Other:

Clear selection

交通費補助を希望しますか *

※参考：病院見学をされる方への交通費補助について

希望する

希望しない

当院の病院見学お申し込みのきっかけを教えてください *

友人・先輩からの紹介

当院ホームページを見て

レジナビフェア等に参加して

Other:

Required

上記で「友人・先輩からの紹介」とお答えの方、差支えなければ紹介者名をご記入ください

その他ご希望があればご記入ください

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