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里親希望アンケート
こちらはブログ「Call My Name!!」で預かり中の個人保護犬（猫）の里親希望アンケートフォームです。
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里親をご希望の犬(猫)はどの子ですか？
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その子を選んで下さった理由教えて下さい。
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預かりブログにて希望する犬の様子（記事）をお読みいただいてますか?
すべて読んだ
ある程度読んだ／まだ読んでいる途中
少し読んだ
まったく読んでいない／これから読む
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お問い合わせ下さった方の氏名（フリガナも記入ください）
*
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住所（質問のみの場合は詳しい番地まで書かなくても構いません）
*
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電話番号
*
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家族構成をお知らせください。（ご同居の家族全員の年齢・性別・職業）
*
Your answer
居住環境
*
一軒家（持ち家）
一軒家（賃貸）
マンション（分譲）
マンション（賃貸）
アパート（賃貸）
Other:
ペットの飼育は許可されていますか？ （確実にペット可の環境でなければ譲渡不可です）
*
はい
いいえ
（大きさ・犬種など）制限付きで許可されている
転勤やお引越しの可能性はありますか？
*
ある
ない
未定／わからない
ご家族全員が今回犬を迎える事に賛成していますか？（もし全員の賛成が無い場合は、説得中・お見合いしてみてから、など現在の状況を書いてください）
*
Your answer
今までに犬の飼育経験はありますか？
*
はい
いいえ
飼育経験がある方はいつ頃飼育していたか？飼った経緯・犬種（大きさ）・性別、お世話に携わっていたか？すべての犬の情報をご記入ください。
Your answer
現在、飼っているペットは居ますか？
*
はい
いいえ
先住ペットがいる場合は、ペットの種類・年齢・性別・不妊去勢済みか教えて下さい
Your answer
飼育予定環境はどのようにお考えですか？（１階のみフリー、ハウス使用、昼間と夜で過ごす場所を変えるなど）
*
Your answer
主にお世話するのはどなたですか？
*
Your answer
普段のお留守番の時間は？（平均で1日○時間、週○日のお留守番ですか？）
*
Your answer
旅行等で家族全員出掛ける時は、犬はどうしますか？
*
連れて行く
実家や親族に預ける
友人に預ける
ペットホテル・ペットシッターを利用する
Other:
Required
万が一、犬の飼育が途中で困難になった場合、引き続き飼育して下さる方は、いらっしゃいますか？（ご親戚や、ご友人など。いない場合には「いない」とご記入下さい）
*
Your answer
希望している犬が未避妊・未去勢の場合は決められた期日までに手術を行っていただけますか？（手術済みと記載のある子の場合は未記入でＯＫです）
はい
いいえ
Other:
Clear selection
お見合いの結果、里親決定となった場合、こちらから里親様宅へのお届けになりますが、承諾していただけますか。
*
はい
いいえ
譲渡決定の際、「終生飼育」「毎年のワクチン接種などの健康管理」「脱走防止対策」「近況報告」などを書面にて（譲渡誓約書）お約束して頂けますか？
*
はい
いいえ
保護中にかかった医療費やお届けの際の交通費を一部負担していただくことを了承いただけますか？（金額は犬によって異なります。）
*
はい
いいえ
金額による
ご質問・コメントなどありましたらご自由にお書きください。 （送信後２日経っても返信がない場合は、
lucy_snowyuki@yahoo.co.jp
までお問合せ下さい）
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