香港青年協會賽馬會農圃道青年空間                        健康狀況申報表
Sign in to Google to save your progress. Learn more
中文姓名(須與身份證上相同) *
請為每位參加者獨立填寫一份報名表
性別 *
聯絡電話 *
需能夠收取Whatsapp之電話號碼
填表人是 *
1. 本人/子女*在過去 14 天有離開香港。 *
2. 本人/子女*在過去 14 天證實患上「2019 冠狀病毒病」。
尚未康復者，請勿前往本單位參加活動
Clear selection
3.照顧本人/子女*、或與其同住的人士在過去 14 天證實患上「2019 冠狀病毒病」。 *
照顧本人/子女*、或與其同住的人士尚未康復，請勿前往本單位參加活動
4.本人/子女*有咳嗽、氣促、呼吸困難或咽喉痛等徵狀。 *
如有咳嗽、氣促、呼吸困難或咽喉痛等徵狀，請勿前往本單位參加活動
5.本人保證以上申報內容全部屬實。如參與貴單位活動期間上述情況有改動,將立即通知單位職員。 *
本單位電話 27150424
提交申報表後，請截圖出示給本單位詢問處職員查核 *
如下圖截圖
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms