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ソーシャルチェンジ・アクションお申込みフォーム
新型コロナウイルス感染症の流行に伴う一斉休校措置に対し、弊社が提供する探究型教材を「居場所支援」に取り組む方へのサポートとして、無償でご提供いたします。
下記フォームご入力および利用規約にご同意いただきましたら、弊事務局で確認のうえ、教材（2019年度版ソーシャルチェンジ）をご入力いただいた宛先へお送りさせていただきます。
※本取り組み、および教材の使用は2020年3月31日までに限定させていただきます。
※教材に限りがあるので、教材の提供が適わない場合がございますのでご了承ください。
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1.申込者名
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2.ご所属
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2.利用目的
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学童、放課後児童クラブでの利用
居場所支援業の方が展開されている居場所での利用
フリースペースでの利用
学校開放をされている休校中の学校での利用
子ども食堂での利用
児童養護施設での利用
その他
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3.2にで「その他」を選ばれた方は、具体的なご利用目的をご記入ください
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4.送付先郵便番号
*
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5.送付先住所
*
Your answer
6.送付先電話番号
*
Your answer
7.教材到着希望日(事務局にお申込内容を確認後、郵送にてお送りいたします。そのため、日程によっては希望に添えない場合もあります）
*
MM
/
DD
/
YYYY
8.申込者の電話番号(6で記入いただいた電話番号のほかに、直接連絡がとりやすい電話番号がありましたらご記入ください）
Your answer
9.実施予定の児童・生徒の数（教材には限りがありますので、必要最小限の冊数を記入ください）
*
Your answer
10.児童・生徒の学年（異学年で取り組む場合は対象学年すべて記載ください。）
*
記入例） 小学生5年生／中学１～2年生合同 等
Your answer
11.実施予定日
*
記入例） 3月11～12日
Your answer
12.利用に際しての注意事項です。3点ご確認いただけましたらチェックをしてお申し込みください。
*
本教材の使用期間を2020年3月末までとさせていただきます（休校措置の実施状況によっては延長の可能性もございます）。休校措置が停止となった場合は本取り組みも停止いたします。
ワークブック、指導ガイド、先生用ワークブック、動画の複写複製、転売、インターネットへのアップロード等を禁止いたします。
利用終了後は、本プログラムの動画データは速やかに破棄してください。
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