Travel History and COVID-19  test for Students
Kindly fill below required data (if available). All data will be dealt with extreme confidentiality and privacy.
يرجى تعبئة البيانات المطلوبة أدناه ( فى حال توفرها). سيتم التعامل مع البيانات بأعلى مستويات السرية و الخصوصية.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Student Name / اسم  الطالب (in English) *
Grade / الصف *
Age / العمر *
Parent Mobile Number / رقم هاتف ولي الأمر *
Email / البريد الالكترونى
All students will be allowed to enter the school in the case they don't the following symptoms related to COVID-19. / يجوز لجميع الطلاب الدخول إلى مبنى المدرسة إذا لم يكونوا يعانون من الأعراض التالية والمتعلقة بـفيروس كوفيد-19
Kindly choose the symptom if the employee have any of them currently  / الرجاء اخيار أى من هذه الأعراض فى حالة ظهورها على الطالب فى الوقت الحالى
Has your child, in the past 14 days, come in close contact with someone diagnosed with COVID-19? /هل كان طفلك مخالطًا بشكل مباشر لشخص تم تشخيصه كمصاب بفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) خلال الـ 14 يومًا الماضية؟
Clear selection
Has anyone in your household traveled to any other country in the past 21 days?/هل سافر أي من أفراد عائلتك إلى أي بلد آخر خلال الـ 21 يومًا الماضية؟
Clear selection
COVID-19 Acknowledgment and Obligation / اقرار و تعهد
I, the parent or legal guardian of the student, hereby confirm that the information that I have provided  is correct and complete. I undertake not to send my child to school if he develops any COVID-19 symptoms.In case any of the above information is found to be false, untrue, misleading, or misrepresenting, I am aware that I may be held liable. If any of the above information about my child or household changes, I will immediately notify the school nurse./أنا الموقع أدناه السيد/السيدة أحد والدي / الوصي القانوني على الطالب أؤكد أن المعلومات التي أدليت بها  هذا صحيحة وكاملة. واتعهد بعدم ارسال طفلي الى المدرسة في حال ظهور اي من اعراض COVID-19 عليه.وأنا على دراية بأنني قد أتحمل المسؤولية في حالة اكتشاف أن أيًا من المعلومات المذكورة أعلاه خاطئة أو غير صحيحة أو مضللة أو محرفة.في حال طرأ أي تغيير على المعلومات المذكورة أعلاه حول طفلي أو عائلتي، فسأخبر ممرضة المدرسة على الفور
Parent Name: / اسم ولى الأمر
Emirates I.D. Number/رقم الهوية الإماراتية
Date of the day /اتاريخ اليوم
MM
/
DD
/
YYYY
If any household members or relatives living in the house have immunity system problems or chronic diseases, please specify / اذا كان يعانى أحد من الأفراد أو الأقارب المقيمين مع الطالب فى المنزل من أمراض  نقص المناعة أو أمراض مزمنة, بالرجاء التوضيح
Does the student live with elderly people or pregnant women? / هل يعيش الطالب مع أحد كبار السن أو الحوامل؟
Clear selection
Leaving Emirates / مغادرة الامارات
In the case of leaving Emirates, kindly answer the following question / بالرجاء الاجابة على الأسئلة التالية فى حالة مغادرة الامارات
During the Summer vacation, Did the student or any of any household members or relatives living in the house leave Emirates? / خلال الأجازة الصيفية, هل غادر الطالب أو  أحد من الأفراد أو الأقارب المقيمين خارج الامارات؟ *
If yes, when and where? / فى حين الاجابة بنعم, متى و أين؟
If yes, what is the date of the return to the country? / ما هو تاريخ العودة داخل الدولة؟
MM
/
DD
/
YYYY
Did the student or any of any household members or relatives take the PCR test of COVID-19 after his return? / هل قام الطالب أو أحد من الأفراد أو الأقارب المقيمين  بعمل فحص كوفيد 19 عند العودة الى الدولة؟
Clear selection
What was the date of the last COVID-19 test? / ما هو تاريخ اخر فحص لكوفيد 19؟
MM
/
DD
/
YYYY
What was the result of the test? / ما هى نتيجة الفحص؟
Clear selection
In the case of a positive result, what are the taken precautions? / في حالة كانت نتيجة الفحص ايجابي ما هي الاجراءات التي اتخذت
Clear selection
staying inside Emirates / البقاء بالامارات
In the case of staying inside Emirates, kindly answer the following question / بالرجاء الاجابة على الأسئلة التالية فى حالة البقاء داخل الامارات
Did the student or any household members or relatives  get infected by COVID-19? / هل اصيب الطالب أو أحد من الأفراد أو الأقارب المقيمين بعدوي فيروس كورونا؟
Clear selection
If yes, what is the date of the infection? / في حالة الاجابة بنعم ما هو تاريخ الإصابة؟
MM
/
DD
/
YYYY
In the case of a positive result, what are the taken precautions? / في حالة كانت نتيجة الفحص ايجابي ما هي الاجراءات التي اتخذت؟
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms