令和5年度　現場の先生のための即実践講座申込フォーム
志賀利一先生による連続講座です。
講座実施時間は各回19時～21時を予定しています。
後日配信は参加者（当日の出席・欠席を問いません）を対象に、動画の公開準備ができてから2週間行う予定です。
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講座概要
チラシ裏面
氏名（必須） *
ふりがな（必須） *
所属・学校名 *
郵便番号（必須） *
ハイフン（-）を入れてご記入ください。
住所（必須） *
日程変更などがあった場合のご連絡、会報の発送などに利用いたします。
ご住所2（任意）
マンション・アパート名や、○○号室など必要があればご記入ください。
ご連絡のつきやすい電話番号（必須） *
ハイフン（-）を入れてご記入ください。　こちらからのメールが届かない場合に連絡手段として使用させていただきます。
ご職場の連絡先（任意）
育てる会賛助会員のご確認（必須） *
今回参加費をお支払いいただくことで、一般の方は賛助会員の特典（講演会割引など）を1年間受けられます
参加費用のご確認（必須） *
ご確認いただき、チェックをお願いします。（必須） *
この講座にご参加いただける方：自閉症児のクラス担任、特別支援学級の先生、保育園、幼稚園の先生、施設関係者、医療関係者などお仕事で支援にあたられる方、学生など　（保護者対象ではありません）
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この講座にご参加いただける方：自閉症児のクラス担任、特別支援学級の先生、保育園、幼稚園の先生、施設関係者、医療関係者などお仕事で支援にあたられる方、学生など　（保護者対象ではありません）
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本講座では、全ての回に出席をされた方を対象に、先生の署名入り記念修了証を発行します。修了証の対象となる「全回無欠席」については、講座実施日にZoomでご参加をいただき、毎講座の終盤にZoomチャット欄に掲載する「出席確認フォーム」に、ご自身のお名前を入力して送信していただいた方のことを指します。後日配信の視聴のみのご参加は修了証の発行対象とはなりません。
Required
ご確認いただき、チェックをお願いします。（必須） *
ご連絡は原則、メールでのご連絡とさせていただきます。
一斉配信でのご案内を行うことが多いため、ご自身で迷惑メールなどの設定をされていない場合でも、こちらからのメールがスパム処理されてしまう場合があります。 （サーバーに自動で拒否されてしまうこともあり）

メールが届かないことにより期間内に講座動画を視聴できないなどの問題が発生した場合、補償を行えない場合がございますので、講座期間中は弊会メールアドレス（acz60070@syd.odn.ne.jp）を連絡先にご登録いただくことを強く推奨いたします。

Required
その他（任意）
ご質問などがありましたら、お書きください。
参加費のお振込先口座：中国銀行　赤磐支店　普通口座　1369120　口座名義　特定非営利活動法人 岡山県自閉症児を育てる会　
フォームを送信後、ご入力いただいたメールアドレス宛に、入力内容が自動送信されます。メールが届かない場合は、メールの受信設定をご確認のうえ、入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合がございますので、再度お申込ください。
領収書については、原則としてお振り込みいただいた金融機関の払込受領書、もしくは払込完了画面をもって領収書に代えさせていただきます。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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