食料品等支援申込フォーム
”新型コロナウイルス感染症”に感染された方へ食料品等の生活支援サポートパックをお届けします。
実施主体:(福)西伊豆町社会福祉協議会
対象:保健所から新型コロナウイルスの感染者、濃厚接触者として自宅待機を求められている方とその家族であって、親族等による買い物支援を受けることが出来ない方
利用期間:保健所から自宅待機を求められ静岡県の生活支援物資が届くまでの期間(概ね3日間)に1回
*個人情報について
提供された個人情報は当該事業以外の目的には使用せず、取り扱いは厳重に管理いたします。
*この事業は「赤い羽根共同募金」の配分を受けて実施します。


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氏名 *
年齢 *
状態 *
その他の待機者
※同一世帯内で複数人の支援を希望する場合は、自宅待機の対象となるすべての方のお名前をご記入ください。(氏名:年齢:陽性者・濃厚接触者)
住所 *
住所_番地建物名 *
電話番号 *
陽性判定または濃厚接触者と指定された日 *
MM
/
DD
/
YYYY
自宅療養者用セット内容
自宅療養者用(必要人数分の個数を選択してください)
1個
2個
3個
4個
Aセット
Bセット
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濃厚接触者用セット内容
濃厚接触者用(必要人数分の個数を選択してください)
1個
2個
3個
4個
Aセット
Bセット
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特記事項
食品アレルギーの有無、その他お問合せやご要望などございましたらご記入ください。
配送に当たり職員からの電話連絡を受け取ることに同意されますか *
同意されない場合は利用はできません。
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