Ankieta Żywieniowa
Zapraszam do wypełnienia ankiety, dzięki której otrzymasz możliwość uczestniczenia w bezpłatnej konsultacji żywieniowej online.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Nr telefonu: *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce zamieszkania: *
Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji? / Jak mogę Ci pomóc? *
Jaki jest Twój cel? *
Required
Ile porcji warzyw i owoców zjadasz każdego dnia? *
1 porcja = wielkość Twojej pięści
Czy zjadasz ryby 2-3 razy w tygodniu? *
Czy zjadasz codziennie produkty pełnoziarniste?
Clear selection
Czy ograniczasz spożywanie produktów wysokotłuszczowych? *
Czy zjadasz słodycze częściej niż 1 raz w tygodniu? *
Czy pijesz alkohol częściej niż 1 raz w tygodniu?   *
Ile wody pijesz każdego dnia? *
Ile litrów lub ile szklanek?
Czy podjadasz w ciągu dnia? *
Czy zdarza Ci się omijać lub zapominać o niektórych posiłkach? *
Czy obniża Ci się poziom energii w ciągu dnia? *
Czy codziennie się wypróżniasz? *
Ile razy w tygodniu ćwiczysz? *
Jaki rodzaj aktywności fizycznej uprawiasz? *
Required
Ile czasu trwa jeden trening? *
Opisz swój 1 przykładowy dzień jak rozkładasz posiłki i co zjadasz, np.: *
8:00 pobudka, 9:00 śniadanie: płatki owsiane z jogurtem naturalnym i kawa z mlekiem, 15:00 Obiad: opis obiadu, 19:00 kolacja: opis kolacji, 23:00 sen
Czy, któreś z chorób lub dolegliwości dotyczy / dotyczyło Ciebie?
Jakie leki (środki farmakologiczne) przyjmujesz regularnie?
Jakie suplementy diety stosujesz regularnie?
Co może okazać się dla Ciebie największym wyzwaniem, w procesie zmiany nawyków żywieniowych? *
Przy jakiej wadze czujesz się najlepiej? Kiedy tyle ważyłeś? *
Czy stosowałeś już jakieś diety? *
Required
Obecna masa ciała *
Aktualny wzrost *
Twój wiek *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms